危重病人的观察与管理分析.pptVIP

尿量：是临床观察出入量的重要指标之一，也可反应重要脏器的灌注情况，正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为少尿， 24小时少于400ml称为少尿；﹤5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，常见于脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 （关注尿量多少原因，以及由此导致的电解质紊乱，如钠、钾、氯异常 5、尿量 6、CVP 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。 CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时 正常值：成人5-12cmH2O，小儿3-10cmH2O CVP临床意义 血压 CVP 意义 处理原则 ↓ ↓ 有效血容量不足 补充血容量 ↑ ↑ 外周阻力增大或循环负荷过重 受用血管扩张药或利尿药 正常 ↑ 容量负荷过重或右心衰竭 使用强心与利尿药 ↓ 正常 有效血容量不足或心排血量减少 使用强心、升压药，小量输血 ↓ 进行性↑ 有心包填塞或严重心功能不全 使用强心利尿药，手术解除心包填塞 7、快速评估——血糖 更多的并发症 和感染机会 住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致： 死亡率增高 大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器 功能衰竭的发生率 减少机械 通气时间 监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天） 危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势 Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478 医院内死亡率（% ） 均有统计学意义p＜0.01 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 平均血糖水平 4.4-5mmol/l 5.5-6.6mmol/l 6.7-7.7mmol/l 7.8-8.8mmol/l 8.9-9.9mmol/l 10-11mmol/l 11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l 16.7mmol/l AACE/ADA美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（ 2009 ）对住院患者血糖控制联合声明 危重患者的血糖控制 ICU危重患者血糖持续10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率 密切监测血糖 不推荐 6.1mmol/L 可能合适 6.1-7.8mmol/L 推荐 7.8-10mmol/L 不推荐 10mmol/L Diabetes Care 32:193–203 8、常见临床表现－疼痛 性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用 常见临床表现－烦躁不安 病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎 常见临床表现－缺血性疾患 心、脑等重要脏器。 肺－－呼吸困难，猝死。 肠道－－腹痛、便血。 高凝患者：老年，妇产，长时间卧床 有异物留置尤其是股静脉 房颤或高脂血症、糖尿病 病情好转过程中突发 常见临床表现－少尿、无尿 肾功能如何？有无水电失衡。 少尿或无尿－补还是利？ 考虑一下 9、心理状态： 有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应 10、其他： 药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应 二、危重病人的管理 重症监护理念——“整体理念” 局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换 “全面评估” “动态评估” 莱芜钢铁集团有限公司医院泰山医学院附属莱钢医院危重患者风险评估单 一 般 资 料 科室____________床号________姓名________性别______年龄_____职业_____民族_____ 住院号__________诊断______________入院（转入）时间____________________ 合 并：□无□糖尿病□血管病□肺部感染□其它_________________ 生命体征：T____℃、P____次/分、BP_______mmHg、SPO2________% 瞳 孔：直径：左_______mm；对光反应：□无□灵敏□迟钝 右_______mm； □无□灵敏□迟钝 风 险 评 估 病情变化 □猝死：按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。 □出血：护理记录真实、准确、