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动物疫病流行病学调查表（诊断送检用） 编号： 调查日期： 年 月 日 场 启 用 时 间 畜（货）主*/负责人姓名 联 系 电 话邮编地址 1．地理特点：□高山 □山地 □丘陵 □平坝 □河谷 □盆地 □其他： 2．近期气候是否异常：□否 □是： 3．交通情况：距交通干线： KM；距居民区： KM；距最近易感动物群： KM 4．场区面积： ；畜禽舍栋数： ；每栋畜禽舍面积： 5．周边有无河流、湖泊：□无 □有： 附近是否有养殖场污水排入：□无 □有： 6．周围是否有野生动物（野野、野禽等）□否 □是： 分布情况： 7．隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：□无 □有： 8．畜禽群□种畜禽 □商品畜禽□肉用 □蛋用 □奶用 □皮毛用） □混合存栏数年出栏数：□全进全出□连续饲养供料 最初发病时间 开始死亡时间 发病年龄 病 程 临床表现 发病数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头； 成年畜禽： ；种畜禽 头；发病死亡□否 □是：免疫监测结果： 疫 病 史 过去是否发生过类似情况：□否 □是：发生时间： ；诊断类型：□临床 □实验室 诊断单位： 诊断结论： 过去一年确诊的疫病 血清学： 病原学： 过去一年疫病总发病数： 头/只；总发病率 %过去一年疫病总死亡数： 头/只；总死亡率 % □自来水 □泉水 □浅井水 □深井水 □江河溪水 □塘、库水 □其它： 冲洗水：□自来水 □泉水 □浅井水 □深井水 □江河溪水 □塘、库水 □其它： 种畜禽（禽苗/子畜）来源 □本地（区县）： □外区县： □市外： □自繁（孵）自养：最初引种时间： ；引种数量： 头/只；引种地： 最近30天内购入畜禽情况 □种畜禽□交易市场 □畜禽□其它： 购进：时间： 数量： 来源地名： 动物：品种： 健康状况： 混群前是否进行隔离：□否 □是 有无异常：□无 □有：