VVI起搏心电图..docx

VVI起搏心电图王斌 郭继鸿 北大人民医院电生理室 在美国和欧洲，双腔起搏器占起搏器总植入数量的80%和70%，而VVI起搏器仅占10%。在我国，双腔起搏器的植入数量仅占30%左右，单腔VVI起搏器的植入仍占起搏器植入总数的60～70%，因此，VVI起搏器仍是我国当前最常应用的起搏器，了解和掌握VVI起搏心电图十分重要。 一．VVI起搏器的基本原理 VVI起搏器是指心室单腔起搏、单腔感知、感知自身信号后脉冲发放抑制型起搏器。VVI起搏器的电极常放置在右室心尖部，该处有丰富的肌小梁将电极导线的头部固定。心室单腔VVI起搏器还可转换为VVT和VOO模式工作，但后两者在临床几乎不用。此外，临时心脏起搏术以右室的VVI起搏最多见，因此，本文主要讨论右室VVI起搏心电图。 VVI起搏器最基本的功能是心室的感知和起搏，感知后的反应是抑制心室起搏脉冲的发放。VVI起搏的基本参数包括起搏的基本频率、起搏输出电压、起搏脉宽、起搏后心室不应期及感知灵敏度等。 二．VVI起搏心电图基础 心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引发的心室除极的QRS波，QRS波宽大畸形(＞0.12s)，相应的T波方向与QRS波主波相反（图1）。起搏信号代表脉冲发生器发放的脉冲电流。QRS波的形态取决于心室起搏的部位。右室起搏的常用部位是右室心尖部。 1．右室心尖部起搏 由于起搏电极位于右室心尖部的内膜面，在体表心电图上产生类左束支阻滞(LBBB)及左前分支阻滞（额面心电轴显著左偏）的QRS波群，心电轴常在-30°～-90°之间。左侧胸壁导联是以S波为主的不典型LBBB图形，V5、V6导联的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图1），也可呈宽阔、低幅向上的波，与单纯的左束支阻滞不同。右室心尖部起搏产生类LBBB伴左前分支阻滞图形的机理为右室心尖部受刺激后首先除极，然后除极波经由心室肌缓慢地自右向左、自心尖部向心底部(从而自下向上)除极。心室的除极后半部分是自前向后的。 图1 右室(心尖部)起搏心电图 2．右室流出道起搏 除极波从上（流出道）至心尖部，因此，起搏的QRS呈LBBB型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，额面心电轴正常或右偏（图2）。 图2 右室流出道起搏心电图 根据V1导联的QRS波是类LBBB还是类完全性右束支阻滞（RBBB）,可以判定电极导线是位于右心室还是左心室。由于正常的VVI起搏器电极导线植入在右心室，故V1导联应呈类LBBB图形，如果呈RBBB，提示电极导线可能进入左室侧，最常见的原因是电极导线经冠状静脉窦误入心中静脉，极少见的情况包括电极导线经房室间隔缺损进入左室，或发生心脏穿孔经心包进入左心室侧。根据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的图形特点可以判断右室内的电极是否脱位。在进行床边临时心脏起搏时，电极放置的位置变化更大，又无X线影像参考，可根据心电图来大致判定电极导管在右心室的位置。 3．融合波 VVI起搏的患者常有自身心律，而自身心律可以与起搏节律发生干扰，特别是自身心率与起搏频率接近时，一部分心室肌可被自身节律控制，另一部分被起搏节律所激动，此时便形成了室性融合波。这种融合是由两个节律点引起的心肌激动在时间上和空间上的融合，又称为真性融合波。当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围心肌组织的有效不应期，因此该次起搏为无效起搏，只是起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS波融合，所以称为假性融合波(图3)。在植入VVI起搏器的患者，产生心室除极融合波和假性融合波都比较常见。 图3 VVI起搏的心室融合波和假性融合波 图A：自身心律心房颤动，心室率67～88bpm，基础起搏频率70ppm，与自身心率接近，图中自身QRS波与起搏QRS波交替出现，并出现心室融合波（●标记），该融合波介于完全起搏的QRS波和自身QRS波形态之间。图B：出现假性融合波（★标记），其QRS波形态与自身QRS波形态相同，但其中重叠一个心室起搏脉冲，该起搏脉冲因心室已激动而未能夺获心室 三．单腔起搏功能及间期 1．起搏功能 起搏功能是指起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心脏除极，是起搏器的基本功能。正常的起搏功能是指起搏器能按照感知的信号和自身的定时周期进行起搏。通过心电图是否记录到起搏脉冲信号可以判断起搏器是否发放了起搏脉冲，根据起搏脉冲后有无相应的宽大畸形的QRS波可以判断起搏刺激是否激动或夺获了心室。从心电图上判定有无起搏功能是分析起搏心电图的第一步。 2．感知功能 感知是指起搏器对自身起搏以外的信号进行的识别和认知。在心电图上，起搏器的感知功能无法直接表现出来，必须通过起搏功能间接地反映。当感知自身节律时，起搏器就会延迟发放起搏脉冲，称为起搏器节律重整。 VVI起搏器感知后的表现是起搏