《临床流行病学》实习指导(供硕士研究生用,2011年版)..doc

临床流行病学 实习指导 （供硕士研究生用） 福建医科大学 流行病与卫生统计学系 二○一一年一月 实习一 病因学研究与评价 【目的】熟悉流行病学病因研究的程序与方法，掌握病例对照研究的原理、设计要点、分析方法，及病因学研究的评价原则。 【时间】3学时 【内容】 【案例1】Reye综合征病因学研究 背景资料1 1963年10月，Reye等首次报告一种急性脑病伴肝脂肪变的综合征，现称之为Reye综合征（简称RS）。 该病累及机体多个系统，通常继发于某些病毒感染（主要为流感或水痘病毒）后8～10天，这种病毒感染一般被称为RS的前驱疾病或前驱感染。RS主要临床表现为突发性持续呕吐与中枢神经系统功能障碍、血清谷草转氨酶（SGOT）、谷丙转氨酶（SGPT）及血氨升高至正常值3倍以上，脑脊液中白细胞数≤8个/mm3。病理检查（尸检或活检）则发现非炎症脑组织水肿，内脏（主要为肝、肾、胰等器官）微泡状脂肪变及肝细胞和神经元内线粒体结构异常。病死率达22%～42%。 问题1：该病疗效不理想，病死率高，为控制该病，开展病因学研究就显得十分必要。你认为宜从何领域与角度着手？为什么？以上临床表现、实验室检查对该病的流行病学研究有何意义？ 背景资料2 自60年代以来，RS在北美、南美、东欧、非洲和亚洲的许多国家均有报道，其中以在美国的研究最多，据美国疾病控制中心（CDC）监测系统的监测结果，RS的存在可分为流行型和地方型，前者与呼吸道病毒感染，尤其是乙型流感的爆发有关；后者呈散发，常与其他病毒感染有关。RS年发病率主要受前驱疾病的影响，波动在0.37/10万与4.7/10万之间。与流感有关的RS高发于冬春季，而与水痘有关的RS无明显季节变化。 RS主要侵犯儿童少年，罕见于18岁以上成人，其平均发病年龄为8～9岁。与流感有关的RS发病高峰在10～14岁，而与水痘有关的RS高发年龄为5～9岁。RS发病无明显性别差异。 根据该病的临床、病理与流行特征，先后提出多种病因假设，可归纳为以下4种。 1.遗传因素的作用 RS发病具有家族聚集现象，且在高发家族成员中可检测到先天性代谢机制异常。但RS种族差异仅与社会经济条件有关。 2.黄曲霉素中毒假说 泰国的研究资料表明黄曲霉毒素污染食物的地理、季节分布特征与RS类似；RS发病农村高于城市；RS死亡者机体组织黄曲霉毒素检出率（22/23）高于死于其他疾病患者（11/15）。但黄曲霉毒素中毒动物模型表现为肝脏油脂沉淀、肝坏死及胆管增生。 3.外源性药物中毒假说，在美国水杨酸药物（主要是阿司匹林）与扑热息痛是RS前驱疾病流行期间的常用退热药。水杨酸中毒的临床、病理特征（肝毒作用）在许多方面类似于RS。 4.前驱病毒感染假说 RS与其前驱疾病有类似的分布与流行特征；有从与流感有关的RS患者咽部分离到流感病毒的报道，但至今尚未能从与水痘有关的RS患者体内分离到水痘病毒。 问题2.据上述资料，你认为疾病病因的研究方法有哪些？在本研究中研究者开始使用了哪些流行病学研究方法？以上假说形成的合理性及可能性分别有哪些支持点与不支持点？ 问题3.根据以上资料的特征，若做进一步研究，你认为选用哪种流行病学研究方法最方便快捷？为什么？在该方法设计中应着重注意什么问题？ 背景资料3 在1978年12月美国亚利桑那的一次甲型流感爆发期间，Starko等对7个RS病例选择了16个患其他病的同班同学作对照，结果发现在症状方面RS组除发热外其他症状与对照组相似，但RS组应用水杨酸药物的比例高于对照组（P0.01），而且RS的严重程度与水杨酸药物的用量呈正相关关系。 在1978～1980年，Halpin等在美国俄亥俄州分2期共选择了97例RS病例，按年龄、性别、种族、地区、时间及前驱疾病类型选择了156例对照。调查结果见表1.1、表1.2。 表 1.1 研究对象患病期间最常用的10种药物 药物 病例组应用率（% ，n=97） 对照组应用率（%， n=156） 阿司匹林 97 71 酒精 42 43 维生素 35 35 扑热息痛 16 33 盐酸苯丙醇胺 25 28 愈创木酚甘油醚 28 27 氢溴化美沙芬 16 22 杂类 20 19 扑尔敏 18 20 （Halpin TJ等，1982） 表 1.2 配对多元Logistic模型分析结果 变量 自由度 单变量分析 多变量分析 P P 头痛 1 0.08 0.05 0.52 0.05 咽喉疼痛 1 1.62 0.05 1.48 0.05 发热 1 8.60 0.01 5.44 0.05 阿司匹林* 1 30.16 0.001 27.00 0.001 整个模型 4 37.20 0.001 *单变量分