[健康风险评估调查问卷试行版20140626.doc

熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷 尊敬的先生、女士： 欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！ 填表说明： 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。? 感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！ [01]基本信息 姓????名 ? 出生日期 年?? ?月??? 日 性 ?别 ①男?? ②女 婚姻状况 未婚?? ?②已婚 ???③其他? 联系电话 邮箱地址 文化程度： ①小学?? ?②初中 ③高中及中专 ④大专及本科 ⑤研究生以上 职业：①国家机关人员 ②专业技术人员 ③商业服务行业人员 ④生产运输设备操作人员 ⑤水利业生产人员 ⑥军人 ⑦其他 [02]个人疾病史 疾病名称 是否患病 病史（年）及是否接受治疗 1型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 2型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高血压病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高脂血症 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 脑卒中（脑梗塞、脑出血） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 哮喘 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 慢支/肺气肿/肺心病（COPD） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 恶性肿瘤（肿瘤名称） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 其他慢性疾病（疾病名称）? ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 [03]疾病家族史 您的亲属是否患有下列疾病？（多选） 1.父亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 2.母亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 3.兄弟姐妹 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 4.子女 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女） □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？ 7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？ [04]吸烟? 您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题） 2．您平均每日吸烟量约为______支 3．您开始吸烟的年龄为_______岁 4．您开始戒烟的年龄为________岁 以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答 5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？ ①几乎每天??②平均每周4-5天??③平均每周1-3天??④平均每周＜1天??⑤否??⑥不清楚 6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所 [05]膳食习惯 食物名称 平均食用次数 每次 食用量 食物量描述 每天 次/每周 谷类 薯类 粗豆类 大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等） ? ? 两 1碗米饭≈2两/100克 薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等） ? ? 两 粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等） ? ? 两 1匙≈0.4两/20克 肉类