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编号： 信息系统安全等级测评申请书 申请单位（公章）： 申请日期： 国家电力监管委员会东北监管局 制 一、申请单位基本情况 申请单位名称 邮 编 法人代表姓名 职 务 主管信息安全工作的领导 职 务 电话 电子邮箱 联 系 方 式 联系人姓名 职 务 电 话 传 真 手 机 电子邮箱 二、信息系统基本情况 信息系统基本情况 ① 信息系统总数： 个 ② 面向社会公众提供服务的信息系统数： 个 ③ 委托社会第三方进行日常运维管理的信息系统数： 个 ④经过（含安全测评、等级测评）的系统数： 个 信息系统定级情况 （个数） 第一级 第二级 第三级 第四级 第五级 未定级 系统安全级别 ( 一级 ( 二级 ( 三级 ( 四级 ( 五级 测评性质 ( 初测 ( 复测 系统性质和规模 建设状况 ( 新建 ( 已建 ( 扩建 系统类型 ( 生产控制 ( 生产管理 ( 管理信息 ( 网站 ( 网络 主要服务对象 ( 内部应用 ( 对外服务 ( 其它 __________________ 主要应用业务 系统信息特点 ( 内部信息 ( 其他敏感信息 ( 公共信息 对外连接 ( 独立网络 ( 与互联网 ( 其它 ______ 网络类型 ( 局域网 ( 城域网 ( 广域网（跨省市） ( 其它 ______ 网络节点数量 ( 100以下 ( 300以下 ( 500以下 ( 500以上 信息系统名称 系统安全级别 ( 一级 ( 二级 ( 三级 ( 四级 ( 五级 测评性质 ( 初测 ( 复测 系统性质和规模 建设状况 ( 新建 ( 已建 ( 扩建 系统类型 ( 生产控制 ( 生产管理 ( 管理信息 ( 网站 ( 网络 主要服务对象 ( 内部应用 ( 对外服务 ( 其它 __________________ 主要应用业务 系统信息特点 ( 内部信息 ( 其他敏感信息 ( 公共信息 对外连接 ( 独立网络 ( 与互联网 ( 其它 ______ 网络类型 ( 局域网 ( 城域网 ( 广域网（跨省市） ( 其它 ______ 网络节点数量 ( 100以下 ( 300以下 ( 500以下 ( 500以上 注：如果同时测评多个信息系统，按系统分别填写本表。 四、拟委托测评机构情况 序号 测评机构名称 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 五、其他说明 年 月 日 六、主管部门意见