非小细胞肺癌新辅助化疗的基本共识.doc

非小细胞肺癌新辅助化疗的基本共识 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NCT）又称诱导化疗或术前化疗，指恶性肿瘤在局部治疗(手术或放疗)前给予全身化疗。非小细胞肺癌的治疗问题是一个多学科综合治疗的问题。肺癌是个全身性疾病，即使在Ⅰ期肺癌仍存在微转移灶的可能。手术时因挤压出血可促使癌细胞在局部种植或经血循环、淋巴循环转移，而手术后患者抵抗力下降，又可促进癌的转移，因而如何设计和合理安排手术前后的综合治疗，减少肿瘤的复发和转移成为了其中的一个重要议题。由此出现了一系列的有关术前化疗或放疗的研究。本文旨在对目前非小细胞肺癌新辅助化疗的基本共识做一扼要叙述，希望对临床起一定的指导作用。 一、新辅助化疗的意义 （一）新辅助化疗的优点 1、通过术前化疗，可以缩小肿瘤，减轻肿瘤负荷，增加手术全切除的机会，尽量把不能手术的肺癌转变为可切除的肺癌，延长患者生存期[1-2]。 2、术前化疗由于肺癌血供保持完整，因而药物可以更多的运送到癌变部位，且可使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血。 3、术前化疗可以被看作是药物的敏感试验，从切除的标本了解化疗敏感性，更能客观的评价肿瘤对药物的反应情况，从而为以后的化疗确定更有效的方案。 4、有证据表明原发肿瘤可产生血管形成抑制物，在有效的化疗前切除原发肿瘤，会促使肿瘤新血管形成，而导致微小转移灶的生长，早期的化疗可以消灭微小转移灶，利于减少术后的复发和转移。 5、术前化疗可以消灭大多数对化疗敏感的癌细胞，剩下的耐药细胞可以通过之后的手术治疗消灭，减少抗药性的产生。 6、对因各种因素如高血压、心肌梗死等而致手术延迟的患者可起到控制肿瘤、治疗肿瘤的作用，为择期手术和综合治疗创造条件。 （二）新辅助化疗存在的问题 1、在行新辅助化疗的一些NSCLC患者中, 有一小部分仅可通过手术即可治愈, 若术前化疗无效而肿瘤进展, 会延误治疗, 增加手术难度。 2、其次，术前化疗可改变肿瘤界限或使组织学上阳性结节变为阴性结节而使肿瘤病理分期模糊不清，而模糊的临床分期会使医生难以确定治疗方案，且对化疗结果的判定造成麻烦。 3、术前放化疗增加了手术风险性，术中和术后并发症的发生率较高[3]。但以上的研究是针对术前放化疗，很多研究小组都对这一研究结果提出疑问，他们的单中心研究显示诱导治疗后的肺切除是安全的。Gaisset等[4]回顾了183例接受全肺切除的肺癌患者，其中接受新辅助放化疗的有46例，137例只接受手术治疗。接受新辅助放化疗后手术的病死率为4.3%(2/46)，只接受手术治疗的病死率为6.6% (9/137)，两者之间无统计学差异(P = 0.73)。Evans等[5]回顾了5376接受手术治疗（包括肺叶切除和全肺切除）的肺癌患者，其中接受新辅助治疗的患者有525例，发现接受新辅助治疗的患者与单纯手术治疗的患者在病死率，住院日延长及主要并发症方面都无明显差异。国内也有许多相关报道，周清华等[6]报道的303例新辅助化疗后施行各式肺切除或扩大切除患者的手术死亡率和手术并发症，与未行术前新辅助化疗的310例患者比较，除切口感染率高于对照组外，肺部感染、肺水肿、呼吸衰竭、心律紊乱等并发症，两组间比较均无显著性差异(P0.05)，手术失血量、手术死亡率比较亦无显著性差异(P0.05)。该研究结果表明术前新辅助化疗不会增加外科手术并发症和手术死亡率。 二、新辅助化疗的适应症 （一） ⅢA期NSCLC 对ⅢA期NSCLC可选择术前新辅助化疗。2003年ASCO会议中,Dr. Giaccone提出新辅助治疗已成为欧美对ⅢA期NSCLC的标准治疗。新辅助化疗的理论认识主要来源于ⅢA期的治疗实践。大量的研究资料显示，ⅢA期NSCLC患者的手术疗效取决于手术切除情况,能手术切除尤其是完全切除者的预后通常比未完全切除的要好[2]。ⅢA期NSCLC患者单独手术治疗失败的主要原因是局部肿瘤复发和转移, 因而有必要行有效的全身化疗。可手术治疗的ⅢA期NSCLC新辅助化疗的临床试验研究始于1979年(Takita)，而Burkes于1992年、Martini于1993年分别报道了临床Ⅱ期试验初步结果，入组患者术前接受2个周期MVP方案(丝裂霉素+长春新硷+顺铂)，术后继续2个周期以上的辅助化疗，其有效率为64%-77%，手术切除率46%-65%，中位生存期分别是22.1、18.6、及19个月，证实了ⅢA期NSCLC术前化疗的可行性。1994年Roth等[7]在术前用3个疗程的CEP(CTX、VP-16、DDP)，术后不做放疗，结果术前化疗组的3年、5年生存率分别为43%和36%，而单独手术组则只有19%和15%。Rosell等[8]的研究结论与Roth相似，术前3个疗程的MIP(MMC、IFO、DDP)化疗，术