陈尔真 社区获性感染.ppt

上海交通大学医学院附属瑞金医院 陈尔真 感染性疾病 是指病原微生物侵入人体，定位于各脏器，其致病力强于人体的抵抗力，不断增殖所引起的疾病 致病微生物时时威胁着人类的健康，而青霉素的问世，开创了人类治疗感染性疾病的新战场。抗菌素与感染性疾病的战争打响了，而且再也没有停止过。 微生物和机体间的相互关系 共生：微生物和机体在相互受益的情况下共生 共栖：微生物和机体在彼此无害下共同生存 寄生：微生物在此种方式下获益，而机体受害 绝大多数微生物中的细菌和真菌具有共生和共栖关系 致命性社区获得性感染 社区获得性感染 由来自医院外或称之为社区的致病微生物引起的感染 致命性社区获得性感染 后果严重，甚至是致命的感染 常见致命性社区获得性感染 重症社区获得性肺炎(SCAP) 中毒性休克综合征(TSS) 脑膜炎球菌血症 无法抵抗的脾切除后感染 (OPSI) 肺炎 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 仍是世界范围的严重医疗问题，具有高发病率和死亡率 肺炎高发生率和病死率的原因 病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧 肺炎分类 解剖分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎 病因分类 非感染性和感染性 患病环境分类 社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎 社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 流行病学资料 每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 死亡率 门诊 　 1～5％ 住院 　 12％ ICU 　 40% 我国情况 缺少确切统计，有报道我国患病数为250万人/ 年，死亡数为12.5万人/年 但与美国人口相比，该数据明显偏低 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10×109/L或 4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断 美国胸科疾病学会重症社区获得性肺炎(SCAP)标准 呼吸频率＞30次/min PaO2＜60mmHg、（PaO2／FiO2）＜300，需行机械通气治疗 血压＜90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50% 少尿，尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，或发生急性肾衰需要透析治疗 美国感染病学会的ＳＣＡＰ标准 主要标准： 需要机械通气 48 h内肺部浸润增加50％ 败血性休克或需要血管活性物质4 h 急性肾衰尿量80 ml/4h或非慢性肾功能不全患者(Cr2mg/ml) 次要标准 呼吸频率≥30次／min PaO2／FiO2250 双侧或多叶肺炎 收缩压≤90 mmHg,舒张压≤60mmHg 具备2条次要标准或1条主要标准即可诊断为ＳＣＡＰ 我国对SCAP的界定 诊断为CAP，并具有下列一项以上者 意识障碍 呼吸频率30次／min PaO260mmHg)、PaO2／FiO2300，需行机械通气治疗 血压90／60mm Hg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50％ 少尿：尿量20 ml／h，或80 ml／4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 影响预后因素 年龄＞65岁 居住干护理之家 患有基础疾病 过去1年内CAP住院史 神志改变 过高热＞40℃ 吸入或易致吸入因素 菌（败）血症 肺外迁移灶 低蛋白血症 氮质血症 酸血症 先期应用抗生素 影响病原体分布的因素 患者因素 年龄 是否存在肺部合并症 免疫抑制（HIV） 地理和季节因素 病原学诊断问题 50%病人病原菌不明 没有任何一项能检出所有的病原菌 每种诊断方法都有自身的局限性 痰染色和培养检查可能不一致 病原学诊断问题 部分是混合感染( 3～40%) 细菌和非典型病原体 细菌和病毒 诊断前用过抗生素治疗 不常见的病原体（真菌、伯氏柯克斯体） 病毒感染 类似CAP表现的非感染性疾病 还不认识的病原体 病原学诊断问题 门诊CAP病原体 肺炎链球菌 9%~20% 肺炎支原体 13%~37%（血清学） 肺炎衣原体