医院感染管理与持续改进汇总.pptVIP

医院感染管理与持续改进 山东大学第二医院 张水红 提 纲 ——迎评回顾 ——迎评准备 ——迎评体会 等级评审回顾 专家组成：卫生部和省内专家组成 检查方法：追踪法，全方位，无缝隙 检查科室：手术室、供应室、新生儿室、介入科、感染性疾病科、重症监护室、血液透析、口腔科等 检查内容：布局流程、手卫生、医疗废物、多重耐药菌、质量管理、抗菌药物使用、环境卫生监测、目标性监测…… 等级评审回顾 直接标准 第三章：手卫生 内容共计2大项，2小节，其中C5条，B3条，A2条 第四章：二十、医院感染管理与持续改进 内容共计8大项（其中2项核心） 等级评审回顾 间接标准 重点科室：ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科、检验科等涉及到院感的条款若干。 行政后勤科室：药剂科、设备科、污水处理、医疗垃圾暂存、消毒设备维护、爱卫会等。 如何做好迎评准备 思想准备— 理解理念：持续改进，对医院是契机、是机遇。 高度重视：医院感染是医院管理的重点，涉及多部门、多学科 严格落实：医务人员的依从性是落实管理的基本。 资料准备— 专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。 研读细则，逐条解读，明确支持材料。 对科室职责、制度进行改进完善，知晓率。 院科两级医院感染质量改进资料（重点）。 整理问题，分类汇报，总结分析。 工作准备— 主要抓落实 资料准备 研读细则，逐条分析，明确支持材料 资料准备 管理制度改进、更新，落实医院感染有关规范 资料准备 管理制度改进、更新，要与实际工作相符 资料准备 资料格式上体现持续改进—— 资料准备 突出重点 多重耐药菌医院感染管理 一、多重耐药菌管理联席会制度 二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施 三、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施 四、多重耐药菌目标性监测方案 五、多重耐药菌感染的预防与控制措施 资料准备 突出重点 第五章 重点科室医院感染管理规定 第一节 山东大学第二医院重症医学科医院感染管理规定 第二节 山东大学第二医院口腔科医院感染管理规定 第三节 山东大学第二医院手术室医院感染管理规定 第四节 山东大学第二医院新生儿病室医院感染管理规定 第五节 山东大学第二医院血液透析室医院感染管理规定 第六节 山东大学第二医院消毒供应中心医院感染管理规定 第七节 山东大学第二医院内镜清洗消毒技术规范 第六章 医院感染应急管理 第一节、医院感染暴发报告应急处置预案 第二节、医疗废物意外事故应急预案 第三节、医务人员职业暴露后应急预案 第四节、消毒灭菌效果监测发现问题的应急预案 资料准备 突出重点 重点部位医院感染预防与控制制度 呼吸系统医院感染的预防与控制制度 泌尿道医院感染的预防与控制制度 导管相关血流感染的预防与控制制度 手术部位医院感染的预防与控制制度 皮肤软组织医院感染预防与控制制度 消化系统医院感染的预防与控制制度 产褥感染的预防与控制制度 新生儿医院感染预防与控制制度 整理问题，分类汇报，总结分析—— 定向汇报、逐项解决—— 1、需要医院层面解决的问题 2、需要行政部门协调的问题 3、需要科室人员落实的问题 资料上交 资料上交 资料上交 科室资料准备 科室资料准备 1、《医院感染管理登记本》 科室医院感染监控小组名单（第1部分）：更新及时，体现工作的衔接。 科室医院感染监控小组制度（第2部分） 科室医院感染监控小组职责（第3部分） 医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第4部分） 医院感染监测反馈（第5部分） 医院感染培训记录（院科两级培训）（第6部分） 医院感染管理质量检查记录（重点、详细）（第7部分） 科室医院感染监控小组会议记录（第8部分） 医院感染事件的记录（第9部分） 《医院感染管理质量持续改进督导反馈书》（第10部分） 科室职业暴露登记。（第11部分） 科室资料准备 科室医院感染质量改进模板 一、医院感染管理科检查问题： 20XX年X月，医院感染管理科对我科室进行质量检查时提出了XXXXXXXXX等问题。 二、科室自查问题： 本月科室自查发现XXXXXXXXX等问题。 三、整改措施： 根据上述问题，X月X日晨会（或其它会议形式）中，X主任及护士长将相关问题向大家作了通报，并提出以下整改措施： 1、 2、 3、 四、持续改进情况 针对上月我科室存在的XXXXXXXXX问题，督促相关人员进行了整改，问题已得到解决。（或者本月又出现相同问题，说明XXXXXXXXXXXXXX，下一步，将加强XXXXXXX,进一步改进相关问题）等等。 上述格式提供给科室参考，基本条目要包括全面，具体问题需要具体分析记录。具体