再生障碍性贫血护理业务查房汇总.docVIP

护 理 业 务 查 房 单 主持人：林秀榕护士长 日期：2015.11.25 17:00 地点：三楼会议室 参加人员：陈丽君护士、陈美英护士、刘冬姐护士、方孟护士、阮群 护士、吴丽花护士、刘蔚杭护士、杨丹护士、徐莉莉护士 、颜萍萍护士、护士、郑丹红护士 查房基本病例基本情况 科别：内二科 姓名：沈雪雄 性别：男 年龄：40岁 床号： 1 住院号：141119 病种：再生障碍性贫血 林秀榕护士长：大家好！今天晚上很高兴我们能聚一起来探讨、学习下再生障碍性贫血这一疾病的护理业务查房。再生障碍性贫血是由多种原因致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、血小板均明显减少。希望通过这查房学习能够使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强大家所学习的理论知识，指导责任护士，对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使病人早日康复。现在请责任护士方孟介绍病人的病情及护理情况。 方 孟护士： 患者：沈雪雄 性别：男 年龄40岁，主诉：以“反复面色苍白3年，加重伴牙龈出血3天”为主诉入院。现病史：缘于入院前3年无明显诱因出现进行性面色苍白，并感全身疲乏无力，以活动后明显，休息可缓解，无畏冷、发热、咳嗽、咳痰，无头痛、心悸、胸闷，无鼻钮、牙龈出血、黑便、骨骼疼痛等，就诊莆田学院附属医院，查血常规提示全血细胞减少（具体不详），经骨髓常规等检查诊断“再生障碍性贫血”，长期门诊“输血、口服达那唑、环孢素（具体剂量不详）”治疗，症状有所好转，血红蛋白波动于50-70g/L，症状呈进行性加重，后多次就诊我院及外院，予以输血、补液等对症处理，症状有所好转后出院。于入院前3天始无明显诱因因自觉乏力症状加重，伴牙龈出血，口吐鲜红色血液，量共约200ml左右，伴头晕、乏力，走路时感胸闷、心悸，无发热，今为求进一步治疗再次就诊我院，门诊拟“再生障碍性贫血、牙龈出血”收入住院。自发病以“来，精神疲乏，食欲、睡眠一般，大小便如常，近期体重增减不详。既往史：有“2型糖尿病”病史3月，主要以饮食控制为主，未定期监测血糖。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、心脏病”史，否认“脑血管疾病、精神疾病”史，否认输血、外伤、中毒及重大手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。体格检查：T 36.4℃ P 106次/分 R 20次/分BP 122/64mmHg ，神志清楚，精神疲乏，发育正常，营养中等，重度贫血面容，步行入院，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜苍白，色泽、温度、湿度、弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无压痛、包块、凹陷。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑正常，眼球无凸出，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧腮腺无肿大，乳突区无压痛，听力粗试无障碍。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇苍白，齿龈见弥漫性渗血，粘膜无出血，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛、叩击痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指（趾），双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴彬斯奇征、查多克征阴性。脑膜刺激征阴性。 林秀榕护士长：现在请责任护士根据患者的病情提出护理问题及相应的护理措施？ 郑丹红护士 ：P1： 有出血的危险：与骨髓功能低下致血小板减少凝血因子缺乏 I1： 1、告诉病人引起出血的危险因素。O1： 未发生出血或减少出血的发生。 P2： 活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关。 I2： 1、正确评估患者的活动耐力程度，适时给予指导和帮助。 2、指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。根据贫血的程度、发生发展的速度，与病人一起制定休息与活动计划，如协助患者翻身及床上活动，以不至心慌气短为宜，并协助病人日常生活护理。以增加各组织器官的供氧量 5、遵医嘱输红细胞，增加。 定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。 监