[乐亭县中医医院新技术新项目申请表.docVIP

乐亭县中医医院 拟开展的医疗技术项目申报表 项目名称　 项目负责人　 申报科室 申报日期　填 表 说 明 1、该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。 2、填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，一律用碳素墨水笔填写，字迹要求工整、清晰易辩。各栏空格不够时，请自行加页。 3、外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。 4、项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。 5、本申报表由科主任签署意见后报医教科。 6、附：新技术新项目实施方案，内容包括目的、适应症、禁忌症、具体操作方法及注意事项。要求文本打印，字体为宋体，标题小二号，正文四号。 项 目 名 称 项目水平 项 目 负责人 性别 出生年月 专业技术 职 称 学 历 学 位 毕业学校 完 成 该 项 目 的 主 要 成 员 姓 名 性别 年龄 专业技术职称（务） 承担的主要任务 签 名 申报项目的理论依据及基础工作 申报项目的现状 国内现状 院内现状 申报项目的社会效益和经济效益 可能出现的困难及计划投入 科室意见 科主任签字 年 月 日 医教科意见 医教科主任签字 年 月 日 医院技术管理委员会意见 医院技术管理委员会主任签章 年 月 日 医院领导意见 院领导签章 年 月 日 5