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手把手教你纠正酸中毒 ICU 2015-8-11 人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用，前者主要通过维持 CO2 与 HCO3 的平衡，而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用；当细胞外液中 H+ 浓度升高或 HCO3 丢失过度时，内环境 PH 水平下降，导致酸中毒。 众所周知，酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要与 HCO3 丢失过多有关，而后者多见于 PaCO2 升高的疾病。 酸中毒的诊断需要依据血气分析结果，常用参考指标有 pH 值、PaCO2、BE 等；因肺脏和肾脏之间存在代偿机制，故酸中毒的诊断相当复杂，具体流程见下图，故本文仅讨论酸中毒的处理。 纠正酸中毒原则为：去除病因，补充碳酸氢钠及支持治疗。 去除病因：纠正电解质平衡 代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高，如乳酸、丙酮酸等，使血浆 HCO3 水平原发性降低，故治疗方案主要为去除病因，减少酸性物质的生成，必要时给予碱性药物。 代谢性酸中毒 一、乳酸中毒 乳酸是糖酵解最终的产物，凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，从而引起代谢性酸中毒；处理：尽快恢复供氧，纠正组织缺氧，控制感染，补充能量，减少乳酸的形成；目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益。 代谢性酸中毒 二、酮症酸中毒 酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸、β 羟丁酸等酸性物质增高，导致的水电失衡及酸中毒；其治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。 代谢性酸中毒 1. 补液 最初第一个小时给予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化钠静点，之后根据脱水程度及血钠水平调整： 重度脱水——0.9% 氯化钠 1000 ml/h； 中度脱水无低钠血症——0.45% 氯化钠 250-500 ml/h； 中度脱水合并低钠——0.9% 氯化钠 250-500 ml/h。 代谢性酸中毒 2. 补钾 酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内，导致低血钾，故纠正酸中毒的同时补充钾离子。除非血钾水平高于 5.2 mmol/l，否则纠正酸中毒的同时补充钾离子；当血钾低于 3.3 mmol/l 时胰岛素治疗前需要补钾； 代谢性酸中毒 3. 补镁 若血镁水平低于 0.5 mmol/l，需要补充镁离子，其剂量为第一个 24 h 补充 8-12 g，之后按 4-6 g/d 的剂量补充 3-4 日； 代谢性酸中毒 4. 补充胰岛素 先按 0.1 U/kg 静脉注射，继 0.1 U/kg/h 的剂量维持；若第一个小时血糖下降幅度小于 10%，可按 0.14 U/kg 再次静推，之后继续按 0.1 U/kg/h 的剂量维持；当血糖水平降至 11.1 mmol/l 时，将胰岛素剂量改为 0.02-0.05 U/kg/h 静点或 0.2 U/kg 每 2 小时皮下注射；同时，液体改为糖盐水（5% 葡萄糖+0.45% 氯化钠）150-250 ml/h； 代谢性酸中毒 三、肾脏疾病及尿毒症 此类患者一旦出现酸中毒，因肾脏无法代偿，需要立即进行透析治疗； 代谢性酸中毒 四、甲醇、乙醇中毒 若发病 1 小时内，立即胃肠道灌洗，减少吸收；pH 小于 7.2，需要给予碳酸氢钠；必要时补充镁离子、维生素 B1、B6；出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子；严重时给予特异性解毒剂； 代谢性酸中毒 五、水杨酸中毒 若无症状或剂量小于 125 mg，暂不需要特殊处理，随访；中毒 1 小时内的患者可用活性炭洗胃，剂量为成人 50 mg，儿童按 1 mg/kg；若血水杨酸浓度大于 100 mg/dl，可考虑碱化尿液后透析； 代谢性酸中毒 六、有毒物质导致的酸中毒 氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒，其处理方案为尽早脱离中毒物，必要时胃肠道灌洗，休克等严重情况下需要血透。 碱性药物：补碱要慎重 酸中毒给予碱性药物，主要是碳酸氢钠； 碱性药物 1. 剂量计算 碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物，但酸中毒是往往合并胃肠道症状，故静脉比口服可能更为有效，其计算公式为：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目标 HCO3）-（实际 HCO3）× 0.4 ×体重 碱性药物 2. 用药方法 为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以调整； 碱性药物 3. 纠正幅度 严重酸中毒时不易将 pH 纠正到正常，先纠正至 7.20；且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。 碱性药物 4. 纠正速度 急性酸中毒时，应尽快将 pH 升至 7.20。 小贴士 1. 若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通过血脑屏障，加重中枢症状；血红蛋白解离曲线左移，使其不易释放氧气