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新版病案管理制度 二、病历借阅制度 一、新版病案首页填写的 注意事项 目录 三、病例复印制度 病案首页是病案各项内容浓缩的精华，其填写好坏直接影响医疗质量和统计指标。因此，必须真实准确地完成病案首页。新版住院病案首页，浙江版的新病案首页发布，在全国版住院病案首页 基础上，保留了部分老病案首页内容，如：诊断符合情况、抢救成功、转归。增加了医院感染、单病种管理、临床路径、并发症等内容 一、新版病案首页填写的 注意事项 病案首页解读 1.病人基本信息 3.首页签名 5.住院费用 住院费用（元）：总费用浙江省医疗服务价格手册2010.12（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费（2）一般治疗操作费： 1202-1217（3）护理费：1201 （4)： 11 ）其他费用： 13 2.诊断类：（5）病理诊断费： 27 （6）实验室诊断费： 25-26 （7）影像学诊断费： 21-24 （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： 31-32 （临床物理治疗费： 3401 ） （10）手术治疗费： 33 （麻醉费：3301 手术费：3302-3316 ） 4.康复类：（11）康复费： 3402 5.中医类：（12）中医治疗费： 41 6.西药类：（13）西药费： 药物字典 （抗菌药物费用： ）幻灯片 7 7.中药类：（14）中成药费： 类别 1、2、3 （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： 医技科室 （22）治疗用一次性医用材料费： 病房 （23）手术用一次性医用材料费： 手术室 10.其他类：（24）其他费： 浙江省新版病案首页新增内容 单病种管理： 1.有 2.无 ； 临床路径：1、完成 2.变异 3、退出 4未入 诊断符合情况：门诊与出院 □ 入院与出院 □ 术前与术后 □ 临床与管理 □ 放射与病理 □ 0.未做 1.符合 2.不符合3.不肯定 抢救□次 成功□次 转归情况1.治愈2.好转3.未愈4死亡5.其他 医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等。 首页填写说明 首页填写说明 危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长 住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 主要诊断 根据患者情况得出的最终诊断 首页填写说明 11.入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。 (1).有：入院时已经存在 (2).临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断 (3).情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未 能检测出来 (4).无：入院时明确不存在的疾病诊断,慎用 12.损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且必须要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应 13.病理诊断：指活检、细胞学、术中冰冻、尸检的诊断结果，病理号：标本号 14.死亡患者尸检：非死亡者在□填写“—” 15.血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查 首页填写说明 16.手术及操作名称:使用全国统一的ICD-9-CM3编码执行。 (1).手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查 术）及治疗性介入性操作。 (2).操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、 诊断性操作 17.切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切 口 18.愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要 拆线且愈合情况尚未明确 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：