母婴保健技术服务执业许可有关表格证书及填写说明.docVIP

表1-1母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位： 地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 遗传病诊断 □ 产前诊断 □ 婚前医学检查 □ 助产技术 □ 结扎手术 □ 终止妊娠手术 □ 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 （3） （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 表1-2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表1-2-1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级：级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、直辖市、地区 关系 （盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01. 01 青春期保健 □01. 02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染病 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 麻醉科(手术室) □03. 婚检专科 □15.