慢性肺心病乡镇医师2007-10-22解析.pptVIP

慢性肺源性心脏病 承德市中心医院 呼吸内科 景卫革 2007-10-22 概念 慢性肺源性心脏病 (Chronic pulmonary heart disease)简称肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病，应排除先心病和左心疾病引起者 概念 肺心病是常见病和多发病，患病率约为0.4%-0.47%左右 患病年龄多在40岁以上 男女性别无显著差异 寒冷地区、高原地区、潮湿地区和农村患病率高 肺心病在冬季及早春季节易急性发作 其常见诱因是呼吸道感染 本病占住院心脏病的构成比为38.5%-46% 一、病因 （三）肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺小动脉炎，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原发性肺动脉高压均可导致→肺动脉狭窄阻塞→肺动脉高压和右心室负荷增重，发展为慢性肺心病 一、病因 (四)其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病 二、 临床表现 （一）心肺功能代偿期（包括缓解期） 2、体征 不同程度发绀、肺气肿体征，偶有干湿性罗音 心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚 部分患者因肺气肿使胸内压增加，阻碍胸腔静脉回流，可有颈静脉充盈，此期的肝界下移是膈肌的下降所至，而不是肝淤血肿大 二、临床表现 （二）肺心功能失代偿期（临床加重期） （2）体征 明显紫绀 球结膜充血水肿，严重时出现视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现 腱反射减弱或消失，出现病理反射 因高碳酸血症可出现周围血管扩张等表现，如皮肤潮红、多汗 二、临床表现 2、右心衰竭 体循环淤血表现 （3）其他 肺心病急性发作期病情变化快，发生呼吸衰竭时，容易并发酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、甚至出现肺性脑病。由于肺心病是以心肺功能受损害为主的多脏器受累及的疾病，因此部分病人出现肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、弥散性血管内凝血（DIC）等，最终可出现多脏器功能衰竭综合征（MODS），直接威胁病人生命 (一)X 线 检 查 肺、胸基础疾病特征 急性肺部感染特征 肺动脉高压及肺心病征象 右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上 肺动脉段突出或其高度≥3mm 中央动脉扩张，外周分支纤细 圆锥部显著突出或其高度≥7mm 右心室增大征 (二)心电图检查 主要条件 额面平均电轴≥＋90° V1 R/S ≥1 重度顺钟向转位(V5 R/S≤1) RV1＋SV51.05mV aVR R/S或R/Q ≥1 V1-V3呈QS、Qr、qr（酷似心梗图形） 肺型P波 次要条件 右束支传导阻滞（完全或不完全性） 肢导低电压图形 (三)超声心动图检查 主要条件 右心室流出道内径≥30mm 右心室内径≥20mm 右心室前壁厚度≥5mm 左、右心室内径的比值2 右肺动脉内径≥18mm,或肺动脉干内径≥20mm 右室流出道/左房内径1.4 肺动脉瓣曲线出现肺高压征象 (三)超声心动图检查 次要条件 室间隔厚度≥12mm，搏幅5mm或呈矛盾运动 右心房增大≥25mm 三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰尖高型，或有AC间期延长 二尖瓣前叶曲线幅度低…… 具有两项条件（其中必具一项主要条件） （四）血气分析 动脉血气分析是肺心病实验室检查中最重要的项目之一，特别是心肺功能失代偿期尤为重要，是呼吸衰竭诊断及其分型的标准，是酸碱失衡判断的必要条件。同时又是病情监护、指导治疗的关键信息来源，必要时需反复测定 肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO28.0kPa（60mmHg）、PaCO26.6kPa（50mmHg），表示有呼吸衰竭 (六)肺功能检查 对早期或缓解期肺心病患者有意义 (七)痰细菌学检查 对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用 (二)鉴 别 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 风湿性心瓣膜病 　风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现 原发性心肌病 　多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等 五、治疗 (一)急性加重期治疗 1、控制感染 2、氧疗 3、控制心力衰竭　（1）利尿剂 　　　　　　　　　（2）正性肌力药 　　　　　　　　　（3）血管扩张药 4、 控制心律失常 5 、抗凝治疗 6 、加强护理 (一)急性加重期治疗 1、控制感染 参考痰菌培