成都市基本医疗保险协议管理检查自查表.docVIP

成都市基本医疗保险协议管理检查 定点医疗机构自查内容表（二级及以下定点医疗机构） 医疗机构名称： 医疗机构等级： 医疗机构经营性质： 一、医保基础管理 1.配备医保专（兼）职工作人员情况 1.1其中专职（ ）名，兼职（ ）名 1.2医保专（兼）职工作人员总人数与2011协议年度内成都市参保患者住院人次的比例（1： 人次） 2.是否制定医保管理制度 是（ 　）　　　否（　　） 3.是否建立医保政策学习制度 3.1是（　 ）　　　否（　　） 3.2如有，采取（ ）学习形式 4.是否建立履行协议的具体措施 是（　 ）　　　否（　　） 5.是否建立违规违约行为内部处理制度 是（　 ）　　　否（　　） 6.是否有内部处理记录 是（　 ）　　　否（　　） 7.是否在显著位置悬挂定点医疗机构标牌 是（　）　　　否（　　） 8.是否对投诉的问题进行及时调查和处理 是（　）　　　否（　　） 9.是否配合医保检查工作 是（　）　　　否（　　） 10.是否对举报投诉处理情况进行相应登记存档 是（　）　　　否（　　） 11.是否设立参保患者住院床头卡 是（　）　　　否（　　） 15.门诊特殊疾病的档案资料是否实行实名制管理 是（　）　　　否（　　） 二、医疗机构“三目录”管理及信息系统管理 16.医院信息系统上传数据和内部资料是否一致 是（ ） 否（ ） 17.信息数据是否备份 是（　）　　　否（　　） 18.信息系统“三目录”对码是否准确 是（　）　　　否（　　） 19.药品目录对码情况 19.1是否准确率达到100% 是（　）　　　否（　　） 19.2若否，准确率为（ ）% 20.诊疗项目目录对码情况 20.1是否准确率达到100% 是（ ） 否（ ） 20.2若否，准确率为（ ）% 21. 医保目录内药品对码使用“甲类/乙类过渡编码”的占本院所有药品数的比例（ ）% 22.是否存在串换药品现象 22.1是（　）　　　否（　　） 22.2如有，2011年协议年度内有（ ）次 23.是否存在诊疗项目现象 23.1是（　）　　　否（　　） 23.2如有，2011年协议年度内有（ ）次 三、医疗服务质量管理 24.病历资料是否按卫生行政部门的规定保管 是（　）　　　否（　　） 25.使用公章和票据是否按财务管理制度的相关规定执行 是（　）　　　否（　　） 26.是否按照协议约定核实住院患者的参保身份 是（　）　　　否（　　） 27.病历中是否留存患者身份证、社保卡复印件 是（　）　　　否（　　） 28.按照协议规定，2011协议年度内本院核实是否存在参保身份不符的现象 28.1是（　）　　　否（　　） 28.2若是，有（ ）人次 四、就医管理 29.2011协议年度内本院内处理（ ）件医保违规违约事件 30.严格执行出入院指征和重症监护病房收治标准情况 30.1是否严格执行 是（　）　　　否（　　） 30.2若否， 2011协议年度内发生（）件不符合重症监护病房收治标准的事件 30.3若否， 2011协议年度内发生（）件未严格执行入院指征的事件 31.2011协议年度内是否存在住院参保患者挂床现象 31.1有（ 　）　　　无（　　 ） 31.2若有，有（）人次 32.参保患者是否在住院费用结算单上签字确认 32.1是（ 　）　　　否（　　 ） 32.2若否，有（ ）人 33.参保患者是否在住院自费项目知情同意书上签字确认 33.1是（　）　　　否（　　） 33.2若否，有（）人 34.检查、治疗、用药费用记录情况 34.1检查与费用清单是否一致 是（　）　　　否（　　） 34.2治疗与费用清单是否一致 是（　）　　　否（　　） 34.3用药与费用清单是否一致 是（　）　　　否（　　） 35.检查、治疗、用药记录情况 35.1检查与医嘱是否一致 是（　）　　　否（　　） 35.2治疗与医嘱是否一致 是（　）　　　否（　　） 35.3用药与医嘱是否一致 是（　）　　　否（　　） 36.分解住院情况 36.1是否存在 是（　）　　　否（　　） 36.2如有，如何处理（） 37.建立药品进销存管理制度 37.1是否建立 是（　）　　　否（　　） 38. 2011协议年度内住院患者的药品费占住院总费用比例（）% 39.2011协议年度内成都市参保住院患者使用量排名前三位的抗生素（注射剂）情况 39.1药品名称为（ ）（ ）（ ）（通用名） 39.2剂型（ ）、（ ）、（ ） 39.3规格（ ）、（ ）、（ ） 39.4生产厂家（ ）、（ ）、（ ） 39.5药品的使用量为（