慢性肾功能衰竭的中西医结合诊治.docVIP

一、慢性肾功能衰竭概述 （一）定义 慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 (GFR) 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。 （二）病因 1. 糖尿病肾病； 2. 高血压肾小动脉硬化； 3. 原发性与继发性肾小球肾炎； 4. 肾小管间质病变：包括慢性肾病肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病； 5. 肾血管病变； 6. 遗传性肾病：如多囊肾、遗传性肾炎等。 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化，是慢性肾衰的主要原因。在发展中国家，如中国，除了以上两种疾病，还有原发性肾小球肾炎也是重要的病因。值得一提的是，随着时代的发展和生活水平的提高，双侧肾动脉狭窄或者闭塞所引起的缺血性肾病在老年慢性肾衰竭的病因中也占有一定的地位。 （三）进展的危险因素 1. 渐进性发展的危险因素： （ 1 ）高血糖控制不满意，或者是高血压、蛋白尿，包括微量的白蛋白尿，低蛋白血症，吸烟等等。 （ 2 ）另有研究显示贫血，高脂血症，营养不良，尿毒症毒素如酚类、甲状旁腺激素等的蓄积等，在 CRF 的进展过程有一定的作用。 2. 急性加重的危险因素：即 CRF 病程的某一个阶段，肾功能出现一个急剧的加重，有时可能进入到终末期，就出现无尿阶段，或者是衰竭阶段，该阶段可能危及生命。一般而言，急性加重的危险因素有以下几种： （ 1 ）累及肾脏的疾病：原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病，缺血型肾病等等。 （ 2 ）血容量不足：低血压、脱水、大出血或者休克等等，可以出现短期的、急性的肾脏损害。 （ 3 ）肾脏局部血供急剧减少：肾动脉狭窄的患者在应用 ACEI 或 ARB 药物时，会出现肾功能的迅速下降。 （ 4 ）肾毒性药物的使用。 （ 5 ）尿道梗阻引起严重的感染，以及高败血症、严重的肝功能不全等。 二、主要临床表现 （一）水、电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒和水钠平衡是最多见的水、电解质代谢紊乱。 1. 早期可以出现多尿，夜尿增多；晚期可以出现少尿，严重者甚至会出现无尿。所以对于 CRF 患者不能盲目的限制水摄入量或者过量的饮水，不同的阶段要加以区分，以防止造成脱水或者潴留。 2. 早期可能出现低钠血症，晚期反而出现高钠、高钾、高镁等表现。 3. 代谢性酸中毒出现时，患者表现为乏力、反应迟钝，呼吸声较大，甚至昏迷，而且酸中毒的出现时，实际上加重了高钾血症的。 （二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 1. 蛋白质代谢紊乱：常出现氮质血症、血清白蛋白水平下降、血浆和组织的氨基酸水平下降等。主要是因为蛋白质分解增多或合成减少、肾脏排出障碍等导致的。 2. 糖类代谢紊乱：糖耐量减低和低血糖两种情况最为常见。糖耐量的减低与胰高血糖素的升高有关。表现为空腹血糖水平或者餐后血糖水平升高，但是一般无自觉症状的出现。 3. 脂肪代谢紊乱：以高脂血症最常见。通常表现为轻度至中度的甘油三酯升高，少数患者也可表现出轻度的胆固醇血症的增高，还有一部分患者两者均可出现。 4. 维生素的代谢紊乱：也是常见的表现。如维生素 A 的增高，维生素 B6 及叶酸的缺乏等等，主要和饮食的摄入不足、某些酶活性下降有关。 （三）心血管系统 慢性肾病患者常见的并发症之一是心血管疾病。而且很多患者因心血管疾病的并发症死亡，尤其是终末期的肾病阶段，其死亡率会进一步升高，约占整个尿毒症死因的 45%-60% 。有报道称，尿毒症患者的心血管不良事件如动脉粥样硬化心血管疾病的发生约是普通人群的 15-20 倍。主要表现在以下几个方面： 1. 高血压和左心室的肥厚； 2. 心力衰竭，是尿毒症最常见的死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰患者的发病率明显增加，到尿毒症期可以增加到 65%-70% ； 3. 心包病变，如心包积液； 4. 血管钙化和动脉粥样硬化。除了冠状动脉外，在脑动脉和全身周围的动脉均可以出现同样的情况。 （四）呼吸系统 呼吸系统主要指患者出现酸中毒时表现为气短、气促。严重的酸中毒表现出呼吸的伸长、肺水肿、胸腔积液等情况。 （五）消化系统 消化系统主要表现为食欲不振、厌食、恶心、呕吐、呼吸中有尿味；还会出现消化道的炎症及糜烂、呕血、便血和腹泻等。消化道的某些症状可以导致或者加重电解质的紊乱。 （六）血液系统 CRF 患者表现为肾性贫血及出血。大多患者通常均出现轻到中度的贫血，也就是肾性贫血。晚期的 CRF 患者多有出血倾向，早期出血主要表现为皮下黏膜出现出血点或者瘀斑。严重时出现胃肠道的出血甚至脑出血等。 （七）神经肌肉系统 神经系统病变早期出现疲乏、失眠、注意力不集中等。后期可出现性格的改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低等。若处于尿毒症期，会有精神意识的变化，如谵妄、反应淡漠、惊厥，甚至出现幻觉、昏