[麻醉药品和第一类精神药品申请表格.docVIP

附件一： 申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》 （封面） 申请单位：（盖章） 医疗机构代码：口口口口口口口口口口口 口口口口口口口口口口口 主管部门：（盖章） 申请时间： 年 月 日 附件二： 申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》 目 录 一、医疗机构基本情况 二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录 三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表 四、医疗机构执业证副本复印件 五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件 六、医疗机构2006年购药计划 七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件 八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件 九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度 附件三： 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构代码 床位数 地 址 邮政编码 电话号码 平均日门诊量 医疗 机构 负责 人 姓名 医疗管理部门负责人 姓名 药学部门负责人 姓名 签名 签名 签名 印签 印签 印签 药学部门负责人于 年 月毕业于 现职称 采 购 人 员 姓名 身份证号码： 签名 印签 医疗 机构 公章 年 月 日 附件四： 《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》 申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电 话 邮政编码 床位数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师 数量 医疗机构（公章） 年 月 日 主管部门（公章） 年 月 日 药品管理负责人签章 医疗机构法定代表人 （负责人）签章 批准处室意见： 审核人签字： 批准 单位 意见 （公章） 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数 附件五： 获得《麻醉药品和第一类精神药品》 处方权执业医师名录 医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章） 姓 名 性别 职 称 科 室 执业范围 执业证书编号 附件六： 年度麻醉药品精神药品购用计划表 药品名称 规格 计量 单位 上年度 实际用量 本年度 申请用量 药品监督部门核定用量 6