外科疾病护理问题与措施..doc

一、水、电解质平衡失调 （1）护理问题：体液不足 与高热、呕吐、腹泻、出血、胃肠减压、肠梗阻等导致的液大量丢失有关 护理目标：体液恢复平衡，无缺水症状和体征 护理措施：维持正常体液量 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。 补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。 生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） ③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。 观察要点：水电解质，出入量是否恢复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇黏膜是否恢复正常。 护理问题：营养失调 与禁食、呕吐、腹泻等导致的摄入减少有关 护理目标：营养状况得以改善。 护理措施：向病人说明合理摄食对疾病回复的重要性，鼓励病人摄入含有丰富蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物，并注意经口补充足够的水分，必要时提供肠内外营养支持 观察要点：食欲、摄入量及体重是否恢复，营养状况是否得以改善 二、钾代谢紊乱 （1）护理问题：有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力，眩晕及意识恍惚有关 护理目标：避免意外发生 护理措施：病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。 观察要点：病人是否安全无意外 护理问题：潜在并发症：心律不齐、心室纤颤 护理目标：预防心律不齐及心室纤颤等心脏功能异常 护理措施：监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。 观察要点：心律是否正常，有无心室纤颤发生 三、酸碱平衡失调 （1）护理问题：意识障碍 与代谢性酸中毒抑制脑代谢活动有关 护理目标：意识状态恢复正常 护理措施：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。 观察要点：意识状况是否好转，病人是否安全无意外 护理问题：潜在并发症 护理目标：并发症得到有效的预防 护理措施：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。 观察要点：并发症是否得到有效的预防 四、休克 护理问题：体液不足 与大量失血、失液有关 护理目标：病人能维持体液平衡，生命体征平稳 护理措施：迅速扩充血容量 ①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。 ②合理补液，先晶后胶，监测CVP。 ③记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。 ④密切观察病情变化： 意识和表情——反应脑组织的灌流情况 皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况 尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。 血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。 脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重 呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。 观察要点：血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制 护理问题：组织灌注量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关 护理目标：组织灌注量得到改善 护理措施：改善组织灌注 ①取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。 ②使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。 ③应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗