2ACS基础知识..doc

2、急性冠脉综合征（ACS） 学完这一章您应该掌握 冠心病的定义及发生机制 冠心病的危险因素 急性冠脉综合征（ACS）的定义及分类诊断 ACS的治疗策略 ACS的抗凝治疗 介入治疗的分类及定义 2.1 冠状动脉 2.2 急性冠脉综合征(ACS) 2.3 ACS的治疗 2.1冠状动脉 2.1.1解剖 左右冠状动脉走行在心脏表面的脂肪沟中，输送含氧的动脉血。冠状动脉是从升主动脉发出的，而主动脉是由心脏左心室发出为全身输送动脉血。 左冠状动脉从升主动脉发出后很快分为左前降支和左回旋支两个分支。心脏通常由3支主要的冠状动脉供血。左前降支主要提供左右心室前壁的血液供应。左回旋支主要提供左心室侧壁和后壁的血液供应。右冠状动脉从右心室的前部绕向后壁并分为右后降支，完成余下心肌的血液供应。 冠状动脉的开通情况可通过冠状动脉造影显示。 图3：心脏前面观和后面观。显示供应心肌血氧的主要血管 1．右冠状动脉 2.上腔静脉 3.主动脉 4.左冠状动脉 5.肺静脉 6.冠状动脉左回旋支 7.肺动脉 8.下腔静脉 9.右冠状动脉后降支 10.左冠状动脉前降支 11.右冠状动脉 12.窦房结动脉 2.1.2组织学 冠状动脉由数层细胞组成，包括弹性平滑肌细胞和结缔组织，共同维持动脉血的压力。年轻健康的个体冠状动脉的内表面是光滑的，排列着一层薄而致密的内皮细胞。 图4：血管造影显示左（A）和右（B）冠状动脉的典型表现，以及回旋支动脉的阻塞 （C和D）。 2.1.3冠心病的发生 冠心病的发生是渐进的，病程可超过几十年时间。许多年轻人在动脉壁上已有脂肪条纹。绝大多数生活在发达国家的人当他们到达中年时都有动脉粥样硬化，以位于动脉内壁的脂质纤维斑块形成为特征。这些斑块限制血流的形式类似于管道阻塞。胆固醇是斑块的重要成分，血浆胆固醇水平升高可通过促进斑块形成而加重心脏病。斑块多发生于冠状动脉的近端，影响心脏血流的供应。经常是一支以上的冠状动脉，有时是所有的三支都受影响。 斑块破裂损伤动脉壁后暴露了胶原蛋白、斑块富含脂质的核心和其他易形成血栓的物质，刺激了血小板的粘附和聚集。血小板释放许多化学物质包括ADP、TXA2和前列腺素，这些物质进一步刺激了血小板的聚集。 这些情况触发了血液凝固的瀑布反应，在一系列凝血因子的相互作用下，血中可溶的纤维蛋白原转换成不溶的纤维蛋白。血小板的聚集为凝血因子从非活化状态转换到活化状态提供了一个平台。纤维蛋白条索形成了长链并相互连接在一起形成了纤维蛋白网。这种网可捕获血小板和血细胞最终导致红血栓形成。 血栓可部分或完全阻塞冠状动脉。部分或短暂的阻塞可导致心绞痛和其他不稳定冠状动脉疾病的表现如非ST段抬高的心肌梗死。假如阻塞持续存在，将导致ST段抬高的急性心肌梗死。血液供应缺乏导致心肌细胞死亡和心脏永久性损伤。 图5 动脉壁的主要结构。粥样斑块是从心内膜开始形成的。 图6血小板的黏附、聚集和血栓形成 血小板黏附和聚集 凝血因子激活 纤维蛋白原转变为纤维蛋白 纤维蛋白相互联结形成致密物 2.1.4 冠心病危险因素 危险因子是增加冠心病可能性的内部或外部影响因素。冠心病是一个复杂的状态与无数的危险因子相关，其中许多是相互联系的。 我们已经确定了年龄、性别和种族等不可改变的危险因素。冠心病其他主要的危险因素，包括高血清胆固醇水平、吸烟和高血压，是潜在的可改变的。 生化危险因素 血脂 血清总胆固醇和低密度脂蛋白水平与冠心病正相关，即这些化合物血浓度越高，患冠心病的可能性就越大。高密度脂蛋白与冠心病负相关，即血高密度脂蛋白越高，患冠心病的可能性就越小。然而这种相关性比总胆固醇和低密度脂蛋白与冠心病的关系弱。 其他血脂的作用，如甘油三脂和低密度脂蛋白及高密度脂蛋白蛋白成分，研究较少被认为不很重要。 最近的研究证实脂类为主要的危险因子，降低血清胆固醇和低密度脂蛋白水平的药物降低了心脏病的死亡率。 纤维蛋白原 血清纤维蛋白原是血液凝固系统的关键因子之一，高水平的血清纤维蛋白原与心脏病相关，并且纤维蛋白原水平是冠心病有价值的预测因素。某些类型的感染、口服避孕药的应用和吸烟都和高纤维蛋白原水平有关。 合并疾病 血压 高血压与冠心病、中风相关，在发达国家很普遍。高血压的治疗降低了中风的危险，在降低心脏事件的危险性如心肌梗死方面也有一些小作用。 糖尿病 根据美国Framingham研究，糖尿病患者患心脏病的危险比非糖尿病患者高2倍。但糖尿病是否是冠心病的原因或结果尚不确定。很可能糖尿病的一些病因与心脏病的病因重复。 行为和生活方式 酒精摄入 目前越来越多的证据表明，每天1次或2次小量饮酒