建峰医院护理文书规范..doc

涪陵建峰医院护理文书规范 根据卫生部《病历书写基本规范》及《重庆市护理文书规范（试行）》要求，结合我院实际，制定建峰医院护理文书规范。 第一部分 基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24 小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 （一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1 天应填写“年、月、日”，每页第1 天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7 天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。 （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科(卫生部转入时间由转入科室填写)、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假单”。 （三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位 体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。 2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1 次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1 次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5 岁以上入院当日测血压，5 岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。 3.大便次数填写或录入 每隔24 小时填写前1 天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E 表示灌肠后大便1 次；0／E 表示灌肠后未解大便；1 2／E 表示灌肠前大便1 次，灌肠后大便2 次；3/2E 表示灌肠两次后大便3 次；“*／E”表示灌肠后大便10 次或以上，“*”表示大便10 次或以上或人工肛门。 4.手术后天数填写或录入 （1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10 天。 （2）如在10 天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1 天，第三次依此类推。(卫生部:手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写) 5.液体出入量填写或录入 如24 小时入量、24 小时出量、尿量等，记录前1 天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 （四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制 （1）体温绘制符号 口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2 格。 （2）测量时间要求及数据录入 ①发热患者体温≥37.5℃时每日测量6 次（重庆市护理文书规范：发热患者体温≥38.5℃时每日测量6 次）；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ②新入、转科、分娩且无发热患者每