外科病历范文 关节炎病历.doc

外科病历范文 关节炎病历 姓名:罗小忠 科别：住院部 住院号临洮县八里铺镇卫生院入院记录 姓 名：罗小忠 性 别: 男 年 龄：35岁 婚姻状况: 已婚 职 业: 农民 出 生 地: 临洮 民 族: 汉族 国 籍: 中国 地 址: 八里铺镇上街村 邮政编码: 730519 入院日期: 2010-07-22 病史采集日期: 2010-07-22 病史陈述者: 患者本人 可靠程度: 可靠 发病节气: 夏至 主诉:上腹部饱胀、隐痛、嗳气、反酸、不思饮食两月余，加重三天。 现病史: 患者自诉两月前无明显诱因出现上腹部饱胀，隐痛、打嗝、反酸症状，食欲不佳，上腹部隐痛与饮食及进食时间无关，时有打嗝症状出现，以进食后为甚，且伴有头晕，全身乏力。遂于当地卫生所就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及剂量不详）上述症状未见明显好转，近三天来饱胀、隐痛、嗳气症状再次加重故来我院就诊，门诊以“慢性胃炎”收住我科。病程中患者无发热、咳嗽、咳痰、黄疸，无黑便，呕吐、呕血，无腹泻、无右下腹部转移性疼痛等症状。睡眠欠安，二便如常，近期体重无明显增减。 既往史:既往体健，无既往病史，按计划接种，无"肝炎"、"结核"、"伤寒"等传染病史，无手术外伤史，否认药物及食物过敏史，无性病感染史。 个人史: 原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚姻生育史: 适龄结婚，否认近亲结婚，夫妻关系和睦，性生活良好，配偶健康状况良好，子女健康状况良好。 家族史:父母健在，否认家族性遗传病，家庭其他成员健康状况良好。 体格检查 体温:36.0℃ 脉搏:68次/分 呼吸:19次/分 血压:130/80mmHg 舌淡红，苔白，脉弱。 神志清晰，精神尚可，面色萎黄，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝睥肋下未触及肿大，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，各椎体及椎旁无压痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: 周围血管征(-) 腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，双肾区无 第 1 页 共 2页 住院病历记录续页 姓名:罗小忠 科别：住院部 住院号 叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。 辅助检查: 血常规： 红细胞计数3.83×1012/L 血红蛋白101g/L 白细胞计数13.1×109/L 中性粒细胞率0.9 淋巴细胞率5.1 血小板计数184×109/L。 初步诊断: 中医诊断：胃痛 脾胃虚寒 西医诊断：慢性胃炎 确定诊断: 中医诊断：胃痛 脾胃虚寒 西医诊断：慢性胃炎 第 2 页共2 页 医生签名: 权小科 住院病历记录续页 姓名:罗小忠