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探析脊柱骨巨细胞瘤的综合治疗　　摘要： 脊柱骨巨细胞瘤是一种原发于脊柱的良性肿瘤，血运丰富，侵袭性生长，易复发，并可发生肺转移，因此治疗难度大。文中综述了各种治疗方法及其效果，包括外科治疗、放射治疗、动脉栓塞治疗及其发生肺转移时的治疗方法。结果显示：目前，对于脊柱骨巨细胞瘤，最有效的治疗方法是广泛或边界的整块切除，如果不能达到边界切除，则应辅助放射治疗，消灭可能残留的肿瘤细胞，巨大的骶骨骨巨细胞瘤可采用连续动脉内栓塞治疗。对于发生肺转移的脊柱骨巨细胞瘤，可以通过肺叶切除和(或)采用化疗来控制。 　　关键词： 脊柱肿瘤; 骨巨细胞瘤; 综合治疗 　　骨巨细胞瘤(giant cell tumors of bone，GCTB)是一种原发的良性肿瘤，具有侵袭性生长及容易局部复发的特性，可发生肺转移及恶变，主要在膝关节周围及长管状骨的干骺端发病，脊柱发病率较低。黄承达等于1990年对38 955例骨肿瘤统计，GCTB占原发性骨肿瘤的第2位(18.4%)，其中脊柱GCTB占全部GCTB的6.2%。与四肢GCTB相比，脊柱GCTB因有局部解剖复杂，不易彻底切除。化学或物理(氯化锌、无水酒精、冰冻等)的辅助治疗方法具有无法实施的特点，因此脊柱GCTB的治疗比较困难，主要有手术、放疗及连续动脉内栓塞治疗等方法。近年来不断更新的手术方法及固定器械对大多数胸、腰椎GCBT可以做到广泛或边界切除，使其局部复发率控制在理想的范围内。如：Tomita K[1]的全椎体整块切除术(total en bloc spondylectomy，TES)及Boriani S在1997年提出的楔形椎体切除术，之后又有许多学者又对上述方法进行了补充、改进[2、3]，但仍有某些特殊部位(颈椎横突、骶骨等)的GCTB广泛或边界切除存在难度。放疗可以单独使用，也可做为那些无法切除或不能完全切除病例的辅助治疗，但目前放疗的应用仍存在很多争议，因为放疗可以诱发GCTB的肉瘤变。本文就近几年关于脊柱GCTB的治疗方法综述。 　　1 手术治疗 　　目前，脊柱肿瘤的手术方法主要有：①瘤体内刮除;②整块切除(囊内、边界、广泛);③彻底切除;④椎管减压或病理骨折重建稳定：实施这种手术时，肿瘤控制并非主要目的，旨在改善神经功能及减轻患者症状。郭卫[4]对17例脊柱GCTB进行分块切除(囊内)，经随访，8例(47%)复发。Talac R[5]对脊柱恶性肿瘤手术边缘与复发率的关系进行分析，经整块切除12例患者中，病理确实只有3例边缘有污染(25%)，而经过病灶内切除的18例患者中，有15例边缘污染(83%)，经整块切除且边缘无污染的9例中只有1例复发，而内部刮除边缘无污染的3例中就有1例复发，边缘无污染的12例患者中只有2例(16.7%)复发，而边缘污染的18例患者中有10例(55.6%)复发。因此，广泛或边界的整块切除肿瘤是最有效的降低肿瘤局部复发率的方法。 1.1 近年来随着手术方法的不断改进，对大多数胸、腰椎GCBT可以做到广泛或边界的整块切除。 　　1.1.1 Hart RA，Boriani S等于1997年提出了WBB分期及手术方法：按照X线片、CT、MRI影像，把椎体水平断面分为12个放射状的区域，依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为1～12区;同时在水平断面上由外层向内层分为A，B，C，D，E 5层，A层为骨外软组织，B层为骨浅层，C层为骨深层，D层为硬膜外层，E层为硬膜内层;另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。据此，确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案。①当肿瘤位于椎体的4～8区或5～9区，至少1侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术;②当肿瘤位于3～5区或8～10区(以椎弓根为中心)时，行矢状扇形切除术;③肿瘤位于10～3区时，采用后弓切除。上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨。阮狄克[6]采用上述方法对7例脊柱GCTB进行手术治疗，2例术后复发。 　　1.1.2 Tomita K[1]设计了另一种手术方法，即全椎体整块切除术(total en bloc spondylectomy，TES)，为此将脊柱肿瘤分为七型：1～3型属间室内，4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤3～5型的切除，1、2、6型为相对适应证。手术步骤大致为：后路充分显露受累阶段及其上、下3个阶段，用特制的不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断，整块去除椎板，然后前方结扎节段动脉，游离硬脊膜，整块去除椎体，后方固定加前方融合。根据病变节段及类型可采用不同手术方法：①L4以上椎体可行单纯后路切口，适用于大部分1～4型肿瘤及部分5、6型肿瘤;②当5、6型肿瘤侵犯到较大血管及节段性动脉时，先通过一个传统的