探讨低位直肠癌高龄患者的手术方法选择.docVIP

探讨低位直肠癌高龄患者的手术方法选择摘要： 目的 探讨低位直肠癌高龄患者的手术方法选择。方法 回顾性分析在我科行手术治疗的43例高龄低位直肠癌患者，其中行Miles手术4例，保肛手术39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)。结果 保肛手术组所有患者随访6个月至5年，均无吻合口狭窄、吻合口漏，无吻合口局部肿瘤复发;所有病例无手术死亡。结论 根据高龄患者的特点，结合患者的实际情况，严格掌握适应证，正确选择术式，利用双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术是可行的，并能提高患者术后的生活质量。 关键词： 直肠肿瘤;外科手术;治疗 直肠癌在西方国家已经成为最常见的恶性肿瘤之一。随着我国人民生活水平的提高，恶性肿瘤中结直肠癌的发病率已经明显上升。以手术为主的综合治疗目前仍然是直肠癌的主要治疗方法，手术既要做到根治肿瘤，又要尽可能地保留肛门，最大限度地保留肛门的正常生理功能，提高生存质量[1～3]。我科2001.9～XX.9年共收治高龄低位直肠癌患者43例，采用不同手术方式，取得了良好的效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组高龄低位直肠癌患者43例，男29例,女14例,年龄65～90岁，平均74岁。肿瘤病理类型：高分化腺癌9例，中分化腺癌14例，低分化腺癌18例，黏液腺癌2例。Dukes分期：A期6例，B期13例，C期23例，D期1例。肿瘤下缘距肛缘均在6.0 cm以内，最低1例仅距肛缘3 cm。肿瘤部位：前壁8例，后壁21例，侧壁14例。术前合并冠心病、糖尿病、高血压病、慢性支气管炎、肺心病等疾病者39例，合并两种以上疾病者32例。 　　1.2 手术方式 术前准备及体位按Miles手术要求进行准备。保肛手术组：共39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)所有病例均遵循无瘤操作、全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)，即采用全直肠系膜切除加双吻合行低位直肠癌切除术，腹腔及盆腔操作步骤同Miles手术，吻合器及闭合器采用美国外科泰科医疗器械公司或常州智业医疗器械公司生产的系列产品。Miles手术组：共4例，行传统的腹会阴联合直肠癌根治术。 　　1.3 结果 保肛手术组39例均无吻合口狭窄、吻合口漏，所有病例无手术死亡，均治愈出院;全组病例在术后半个月内有排便次数增多，且为稀便，每天4～10次不等，有明显的里急后重现象，术后3个月复查，所有患者排便功能恢复正常，排便次数1～2次/d，术后随访6个月至5年不等，肿瘤无局部复发。术后测量肿瘤下缘距切缘的最小距离为2.0 cm，切缘无瘤细胞残存。 　　2 讨 论 直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，低位直肠癌又占直肠癌75%。以往的外科治疗主要是采用Miles手术，但患者术后生活质量受到了严重的影响。高龄患者社交范围较小，遇到恶性肿瘤等重大疾患时，难以正确面对，况且要建立人工肛门，很难接受，因而根治与保留功能成为高龄低位直肠癌患者争论的焦点[4，5]。手术治疗既要做到根治肿瘤，又要尽可能地保留肛门，最大限度地保留正常的生理功能，提高生存质量，从而减少复发率，提高生存率。随着手术方法不断改进及吻合口器的广泛使用，明显地提高了直肠癌保肛手术的成功率[6]。 　　2.1 严格掌握适应证、选择正确术式 随着医学基础研究的深入、医疗器械的发展、外科医生操作技巧的娴熟，以及社会的进步，Miles手术己经是外科医生对下段直肠癌治疗方案的最后选择;而保肛手术越来越受到重视，保肛手术(sphincter preservation procedure，SPP)是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保留了肛门括约肌的功能，从而保持了肠道的连续性。全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的直肠癌前切除术现已成为低位直肠癌保肛手术的金标准。低位前切除(low anterior resection，LAR)保留了肛门括约肌，从而避免了永久性结肠造瘘，虽然可能造成术后排便功能不良，但相对于永久性结肠造瘘患者术后的生活质量会提高许多[7～9]。随着吻合器技术的发展，特别是双吻合器技术的应用[10]，可以完成距肛缘3～4 cm以内的结肠肛管吻合，使大部分低位直肠癌患者可以完成保肛手术，但是仍然有部分患者不能完成保肛手术[11，12]，因为性别、体重身高指数(body mass index，BMI)、医生的手术技术、骨盆解剖结构、患者局部组织的功能状态、患者全身状态等因素影响着保肛手术的完成。 本组患者中行Miles手术的4例中，体形均较肥胖，有3例为男性，1例术前曾行局部放射治疗。 　　2.2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME) 1982年Heald提出了全直肠系膜切除术的概念(TME)，T