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谈连续性血液净化在治疗重症急性胰腺炎中的应用 摘要：　本文对重症急性胰腺炎的发病机制以及连续性血液净化在治疗该病中的作用进行综述。连续性血液净化治疗可以清除细胞因子和炎症介质,恢复免疫调节功能，改善心、肺、肾、肝脏等系统的功能。连续性血液净化排出体内过多的水分,减轻组织间质水肿,改善组织的氧利用，清除代谢产物，维持内环境稳定，为营养和代谢支持创造条件。因此连续性血液净化可以阻止重症急性胰腺炎患者病情由全身炎症反应综合征向多器官功能障碍综合征和MOF方向发展；同时连续性血液净化对多器官功能障碍综合征疗效确切,尤其对出现急性肾功能不全的患者疗效尤为显著,因此可最终改善重症急性胰腺炎患者预后，成为目前治疗重症急性胰腺炎的重要手段。连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎已经受到普遍关注,其连续性血液净化治疗的时机，超滤流量和机制等问题还有待进一步研究。 关键词： 急性重症胰腺炎 连续性血液净化 多器官功能障碍综合征 　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的急腹症，病因复杂、病情凶险、病情演变急骤，早期就可迅速发展为休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），病死率高达20%～30%[1]。近年来, 随着人们对SAP本质认识的加深, 连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗重症急性胰腺炎已取得很大进展，能有效改善患者的预后,降低病死率[2]。 　　1 重症急性胰腺炎的发病机制 　　早在20世纪医学界就对SAP的发病机制进行了研究，提出“自身消化学说”。目前比较公认的4大机制是“胰腺胰酶自身消化”,“胰腺血循环障碍”、“白细胞过度激活”和“肠道细菌移居胰腺组织”学说。其中“白细胞过度激活”被认为是引起胰腺病情加重、多器官功能衰竭以致死亡的重要原因[3]。从1988年Rinderknecht提出的“白细胞过度激活”学说到最近阐述的“第二次打击理论”即炎性因子的产生及其级联“瀑布效应”(cascade reaction)，使得胰腺局限性炎症反应发展为威胁生命的SAP[4]，受到更多关注。SAP可使体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞激活，产生和释放TNF-α、IL-6等多种细胞因子,刺激肝脏合成CRP等急性相蛋白,在合并严重细菌感染、内毒素血症加剧时,已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生更加剧烈的反应,超量释放上述细胞因子,引起瀑布样效应导致炎症失控，从而出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），并最终导致MODS。约90%SAP患者血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 和IL-10等水平明显升高，与SAP的严重程度和SIRS的临床表现成正相关[5]。近年来发现核因子κB也参与致炎作用,它既调控免疫细胞的激活,还广泛参与机体的应激反应[6]。Gukovsky等[7]研究发现, 胰腺炎动物模型建立后30 min,NF-κB即有强烈表达。Ethridge等[8]研究发现,急性胰腺炎3～6 h NF-κB表达出现第2个高峰,指出NF-κB的早期高表达在诱发急性胰腺炎的炎性反应中至关重要。在急性胰腺炎时,NF-κB可受胰弹力酶、脂多糖、TNF-α、IL-1、活性氧等激活,而NF-κB又引起TNF-α、IL-1转录增多,通过TNF-α、IL-1的正反馈作用，NF-κB的激活进一步增加[9]，就形成了级联反应网络，使各种细胞因子的分泌大量增加, 它使胰腺炎易于从局部病变发展成为SIRS、成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS）和MODS。目前认为在一些失控性的炎症中NF-κB的激活起着关键作用，已证明NF-κB有持久放大炎症作用。这就为我们治疗炎症提供了新的思路，采用间接或直接清除NF-κB等炎症因子的措施能抑制巨噬细胞、中性粒细胞产生致炎因子，减轻炎症反应。 2 连续性血液净化在重症急性胰腺炎中的应用 　　CBP是近年来重症医学的重要进展之一，采用CBP预防和治疗SAP的研究取得了很大进步,CBP通过清除或下调循环血中炎症介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统、维持内环境稳定等机制,在SAP治疗中越来越受到重视。 　　2.1 清除炎症细胞因子 基础研究或临床研究皆已证实,SAP大都死于SAP所并发的MODS。机体的炎症细胞过度激活后,产生大量初始炎症因子如TNF-α和IL-1等(过度炎症反应) ,继之产生IL-6、IL-8等,同时伴随产生IL-10、TNF-α等抗炎因子。随着抗炎因子的增多而出现免疫抑制反应,更多的是由于“过