谈阴式修补与加强注射治疗直肠前突合并内脱垂.docVIP

谈阴式修补与加强注射治疗直肠前突合并内脱垂 　　摘要： 目的：探讨提高直肠前突与黏膜内脱垂所致出口梗阻型便秘的治疗效果。方法：采用阴式修补与消痔灵加强注射联合应用治疗56例直肠前突合并内脱垂患者。结果：手术均取得成功，患者排便障碍均消失。结论：联合治疗具有操作简便安全、疗效好、痛苦小、并发症少等优点。 　　关键词：直肠前突；内脱垂；修补；注射治疗 　　 　　近4年，我科选择性地对56例患有直肠前突并有直肠黏膜内脱垂患者，进行经阴道后壁切开修补，同时施之消痔灵加强注射的综合手术方法，疗效甚佳，现报道如下： 　　 　　1 资料与方法 　　1．1临床资料 　　本组患者均为女性，共56例，年龄39~60岁，平均52.5岁。病史1~12年，平均5年，均同时患有直肠前突合并内脱垂。 　　1．2诊断要点 　　询问病史，有大便到终端排便困难和不净史，有用手经阴道加压助便史。肠鸣与排气正常者，排便时会阴部包块者。 　　通过X线排粪造影观察，结肠蠕动正常，而乙状结肠、直肠出现蠕动延缓，排便造影时，直肠前壁有明显鹅头征象。 　　局部检查：直肠指诊，黏膜极度松弛，向阴道方突出3 cm以上者，直肠镜下可见直肠黏膜堆积现象。 　　1.3治疗方法 　　术前2 d给予口服氟哌酸，前1 d禁食水，阴道内放置洗必太栓剂，晨起清洁灌肠2次，每次700 ml。手术体位取截石位，择腰麻，彻底清洁阴道及直肠，灭滴灵冲洗，碘伏反复消毒阴道黏膜和直肠。 　　1.3.1经阴道修补用0.9%生理盐水20 ml+1∶200 000肾上腺素注射于阴道和直肠之间隔，使其均匀隆起，其利一为加大厚度利于分离，避免损伤直肠；二是出血少，术野清晰利于修补。注射毕以前突最明显处为中心，做一纵行“U”形切口，宽约2.0 cm，长约3.0 cm，根据突出阔度而定。行钝性游离充分暴露突出的直肠前壁，游离至阴道后壁黏膜，于根部结扎待留0.5 cm，其余切除，以可吸收缝线于突出之直肠前壁四周行荷包缝合，注意针刺深度，不能穿透直肠壁，紧缩荷包。突出的直肠前壁基本消失。再行创缘两端部分肛提肌组织及其阴道黏膜下组织缝合修补4~5针，前突完全消失。用手指于直肠内向前方顶压，有较坚韧感即为满意，最后行阴道黏膜对接缝合，修补术毕。 　　1.3.2行消痔灵加强注射取消痔灵20 ml，加含有0.5%利多卡因盐水20 ml配制成1∶1，采用10 cm长针头7号为佳。于肛门3时距肛缘1.0 cm处进针，严格无菌操作，进针时左手食指须抵于直肠内，针尖与指尖隔直肠壁相互可及，同时缓缓进入通过肛提肌，进入骨盆直肠间隙时齿线上约8 cm，无回血后注药，边注边退，以1 cm注1 ml为度，到肛提肌处注完退针，10 ml以内。直肠内食指随之退出，有长条柱状隆起感，9时同法施之，余下20 ml左右药液在肛镜下直视，5号小针头交替环形注入，每点1 ml，若见内痔同注射之。注射后直肠内放置细排气管，加压添塞，阴道创口放置油纱条。术后给予禁食2 d，支持疗法及静脉抗感染治疗。直肠内添塞物第3天取出，每日常规坐洗，消炎膏注肛，庆大霉素清洁阴道创口。7 d拆除阴道缝线。 　　2结果 　　本组患者56例，排便均控制在术后第2、3天。早期嘱其调理饮食，多食蔬菜、水果，首次排便均较顺利。其中有3例病例，术后日排便3~4次，有轻微腹泻症状，给予对症治疗后痊愈，而后每日均能按时排便。指诊直肠前突消失，复查排粪造影显示鹅头征象消失，随访至目前排便均正常，无并发症及后遗症。 　　 　　3讨论 　　排便障碍是消化道多种疾病因素形成的原发性或继发性便秘与排便困难，合并为特殊症候群。本文所涉及的是其中出口处梗阻型排便障碍，所选择的病例是直肠前突和直肠黏膜内脱垂。以上两种病变同时存在而导致直肠角度改变和内通道阻塞，所以出现排便障碍，长时间的大便滞留致水分吸收，使之干燥，排便更加困难。同时由于长期滞留的粪便造成直肠壁感知度下降（排便阈值升高），又加重了大便滞留，造成恶性循环。如只注意其一改变，就是进行了直肠前突的修补，而忽视了内脱垂；而单纯治疗内脱垂又忽视了直肠前突，所以远期疗效均不满意，一般都在3~6个月又出现排便障碍。 　　我们采用阴式修补与消痔灵加强注射同时应用治疗。其优点为确切的阴式修补可彻底消灭前突改变曲度，修补缺损，消灭薄弱区域，重建坚固的直肠阴道壁，恢复正常的排便功能，经阴道修补与经直肠入路修补相比较视野暴露更充分，感染机会更少。而加强注射使直肠两侧形成柱状粘连，可将松弛黏膜借纤维组织重新固定于肌肉壁上，加之直肠内环状交替注射，可以彻底解决直肠黏膜内脱垂，使之直肠内畅通无阻。需要指出的是直肠置管减轻直肠内压，对阴道创口更好愈合有重要意义。而纱布肛门直肠内填塞对促进直肠脱垂分离部分的粘连，有着不可忽视的作用。