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超实用的消化性溃疡临床实践用药指南
日本胃肠病学会(JSGE)于 2009 年制定了消化性溃疡循证临床实践指南。此 2015 年修订版指南包括了以下 7 项,即胃十二指肠溃疡出血、幽门螺杆菌(H.pylori)根除治疗、非根除治疗、药物性溃疡、非 - 幽门螺杆菌性非 NSAIDs 性溃疡、手术治疗,以及穿孔和狭窄的保守治疗。
该学会制订了 90 个临床问题(CQs),通过 Medline、Cochrane 以及 Igaku Chuo Zasshi 数据库在 1983 年到 2012 年 6 月间进行了 CQs 的文献检索,并逐一从循证医学角度给予推荐和解答。
推荐等级分为:1(强烈建议)、2(弱建议)。证据质量等级分为:A(高质量)、B(中等质量)、C(低质量)、D(极低质量)。该指南于 2016 年发表于 J Gastroenterol 杂志上。
下面为大家介绍指南具体内容。
胃十二指肠溃疡出血
1. 内镜治疗
(1)内镜治疗对于消化性溃疡出血是否有效?
在初步止血和再出血方面,内镜治疗优于单纯药物治疗。与单纯药物治疗相比,内镜治疗可减少手术次数以及死亡率(1 级,A)。
(2)内镜下止血治疗适用于哪种类型的消化性溃疡出血?
活动性出血以及溃疡面可见非出血性血管均是治疗适应证(1 级,A)。
(3)需要再次行内镜检查来明确止血治疗是否成功吗?
再次出血风险高的患者应再次行内镜检查来确认(1 级,A)。
2. 非内镜治疗
(1)消化性溃疡出血内镜治疗后,是否需要抗酸药物治疗?
强烈推荐应用抗酸药物治疗(1 级,A)。
(2)对于正在服用抗凝或者抗血小板药物的患者出现消化性溃疡出血,应该如何处理?
对于血栓栓塞高风险患者,强烈推荐继续服用抗血小板药物(1 级,A);
对于血栓栓塞高风险患者,确认出血停止后,建议改用肝素或者尽快重新开始原抗凝方案(2 级,C)。
(3)预防消化性溃疡出血患者再出血,是否需要根除 H.pylori?
对于 H. pylori 感染的出血患者,强烈推荐通过药物保守治疗根除 H. pylori(1 级,A)。
H. pylori 根除治疗
1. 初始治疗
(1)H. pylori 阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者根除治疗后,是否需要继续 H. Pylori 根除治疗以及溃疡愈合的额外治疗?
对于 H.pylori 阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者,应将根除治疗作为初始治疗,因为成功根除 H.pylori 促进胃十二指肠溃疡的愈合(1 级,A);
H.pylori 根除治疗后,推荐溃疡愈合的额外治疗(胃溃疡:1 级,A;十二指肠溃疡:2 级,C)。
2. 根除治疗
(1)对于一线 H.pylori 根除治疗,哪种方案是有效的?
包含质子泵抑制剂(PPIs)、阿莫西林以及克拉霉素的三联疗法作为一线治疗是有效的(2 级,A);
大剂量 PPIs 增加三联疗法的有效性(2 级,A);
各种 PPIs 在治疗有效率上无明显差异(奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑)(2 级,A);
在初治患者,序贯疗法和伴随四联疗法同样有效(2 级,A)。
(2)哪种方案可以作为二线根除治疗?
建议莫西沙星联合三联疗法(2 级,A);
在日本,推荐 PPIs、阿莫西林、甲硝唑的三联疗法(1 级,A)。
(3)未推荐三线根除治疗方案。
3. 预防溃疡复发
(1)H.pylori 的根除治疗是否有效预防溃疡的复发?
推荐根除治疗作为溃疡复发的预防治疗(1 级,A)。
(2)成功根除 H.pylori 后溃疡复发的几率是多少?应如何预防?
仅有 0%~0.2% 的复发率。我们应该尽可能杜绝复发的危险因素,如:H.pylori 的再感染,吸烟,NSAIDs 的使用(2 级,B)。
非根除治疗
1. 初始治疗
(1)胃溃疡非根除初始一线治疗有哪些?
推荐使用 PPIs(1 级,A);
如有 PPIs 禁忌,推荐使用?H2RAs(1 级,B);
如有 PPIs 禁忌,推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物(2 级,B)。
(2)对于胃溃疡的非根除初始治疗,抑酸药物与粘膜保护剂的联合治疗有效吗?
对于 PPIs,推荐单药治疗(2 级,C);
对于 H2RAs,推荐如下几个方案:西咪替丁 + 乙哌仑钠(2 级,C);雷尼替丁 + 替普瑞酮(2 级,C);西咪替丁 + 依卡贝特钠(2 级,C)。
(3)十二指肠溃疡非根除初始一线治疗有哪些?
推荐使用 PPIs(1 级,A);
如有 PPIs 禁忌,推荐使用 H2RAs(1 级,B);
如有 PPIs 禁忌,推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物(2 级,B)。
(4)对于十二指肠溃疡的非根除初始治疗,抑酸药与粘膜保护剂的联合治疗有效吗?
对于 PPIs,推荐单药治疗(2 级,
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