常熟市社会基本医疗保险定点.docVIP

常熟市社会基本医疗保险定点 零售药店协议管理申请表 申请单位： 申请时间 ： 药 店 名 称 统一社会信用代码 单位社保编号 法 定 代 表 人 公民身份号码 主 要 负 责 人 公民身份号码 经 营 方 式 连锁□ 单体□ 注册资金 （万元） 注 册 地 址 经 营 范 围 联 系 人 联系电话 药品经营企业 许可证号 GSP证书编号 单位开户银行 银行账号 连锁公司或 母公司名称 员工数量 职工总数（不含实习生） 人 其中：本店常熟市 在职参保 人，退休（返聘） 人。 专业 人员 性质 执业及从业 药师 共 人，其中： 执业药师 人，从业药师 人 药师 共 人，其中： 主管药师 人，副主任药师 人，主任药师 人 营 业 面 积 ㎡ 房 屋 产 权 自有□ 租赁□ 剩余租期 月 经营药品品种数 种（不含中药饮片） 上年度营业情况 合计营业额 （万元） 药品营业额（万元） 纳税额 （万元） 申请 单位 意见 我单位自愿承担常熟市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺： 1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。 2.承诺本零售药店自提出申请定点之日起前一年没有被食品药品监督管理和卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3. 如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。 申请单位印章： 法定代表人签字： 年 月 日 填 写 说 明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、零售药店提交本申请表时，要携带以下材料： 1.《药品经营企业许可证》、《营业执照》副本及复印件； 2.《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书复印件； 3.社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号； 4.常熟市零售药店从业人员名册（附表1）； 5.零售药店从业人员有效期内的健康证明复印件； 6.执业或从业药师执业资格证书及注册证原件复印件； 7.经营药品品种、其他经营品种清单（附表2、3）及上一年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况，经营满一年的零售药店还需提供上年度药品收入情况的税务单据证明； 8.零售药店内部各项管理规章制度； 9.零售药店房所处地理方位图及房屋权属证书或租房协议书； 10.上一年度未被食品药品监督管理和卫生计生部门行政处罚的证明材料； 11.计算机及网络设备清单（附表4） 备注：上述材料均需加盖申请单位公章。 附表 表1：常熟市零售药店从业人员名册 序号 姓名 性别 人员性质 （在职、退休） 身份证号码 岗位 合同类型 劳动合同(劳务协议)期限 参保状态 1 自 年 月 日至 年 月 日 2 自 年 月 日至 年 月 日 3 自 年 月 日至 年 月 日 4 自 年 月 日至 年 月 日 5 自 年 月 日至 年 月 日 6 自 年 月 日至 年 月 日 7 自 年 月 日至 年 月 日 8 自 年 月 日至 年 月 日 9 自 年 月 日至 年 月 日 10 自 年 月 日至 年 月 日 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日 表2：常熟市零售药店经营药品品种清单 序号 药品品种名称 剂型 数量 备注 合计（ ）种 详见清单 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10