外科手术学基础..docVIP

第六章 常用的外科基础手术 第一节 表浅组织肿块手术 一．体表溃疡活检术 适应症 对体表慢性溃疡及边缘隆起外翻、质地坚硬的肉芽性溃疡宜作局部活组织检查，以确定病变性质。 手术步骤 （一）于病变边缘的正常皮肤作局部浸润麻醉（图6－1）。 图6－1溃疡活检术 （二）分别于12、3、6和 9四点切取病变与正常交界处组织，大小1.0cm x1.0cm。 （三）创内压迫5～10分钟止血，如仍有渗出可用明胶海绵、止血粉等，纱布加压包扎止血。如有活动性出血应予以结扎止血。 注意事项 （一）活检部位除上述四点外，对质硬增殖隆起处应另做包括基底部组织的楔形切除，并一同送病理检查以增加阳性率。 （二）尽量避免用血管钳钳夹或电刀切取，以保证组织块的完整。 （三）取下的组织块立即浸于10％甲醛溶液中固定并送病理检查。 二．皮脂腺囊肿切除术 适应症 局部无感染的皮脂囊肿。 手术步骤 （一）局部浸润麻醉，因皮脂腺囊肿中央与皮肤粘连，故应以囊肿为中心作一梭形切口将皮肤与囊肿一起切除，以免切破囊肿。 （二）用组织钳将梭形皮肤夹住轻轻提起，仔细分离其周围组织直至囊肿完全摘除。 （三）缝合皮肤切口（图6－2）。 局部麻醉 梭形切开 提起皮瓣分离 切除囊肿 缝合伤口 图6－2皮脂腺囊肿切除术 注意事项 （一）壁破裂：分离囊壁周围组织时，应注意不要穿破，万一穿破内容物溢出时宜擦干净，避免污染切口，且囊壁一定要完整剥除以免复发。 （二）继发感染时应先用抗生素控制感染，否则会引起炎症扩散，切口感染。已化脓者，应切开排脓，待创口愈合以后，再行囊肿切除术。 （三）梭形皮肤不宜切除过多，要使缝合无张力，术前应先做好标记，以免局麻后组织肿胀，切口不够规则。 三．脂肪瘤切除术 适应症 在局部无感染的情况下，身体各部位的脂肪瘤均可以考虑手术切除。 手术步骤 （一）在局部浸润麻醉下，以肿块为中心，沿皮纹切开，切口比肿块略长。 （二）用组织钳提起切口皮下组织，以食指或血管钳沿分叶状肿瘤包膜外钝性分离。 （三）用组织钳提起脂肪瘤，以剪刀边撑边剪其基底部，直到肿块完全摘除（图6－3）。 切口 钝性、锐性分离切除瘤体 图6－3 脂肪瘤切除术 （四）缝合皮肤切口后加压包扎。皮下空隙较大可置皮片引流，24～48小时后拔出引流皮片。 注意事项 （一）切除不彻底，术后易复发。有些脂肪瘤包膜不完整，为避免复发，切除范围要大于原估计的肿瘤范围，宁可多切除一些脂肪组织，也不要残留肿瘤细胞。 （二）误将肩部脂肪垫作脂肪瘤切除，前者为肩部长期重压或摩擦引起的局部脂肪纤维组织增生所致，不属肿瘤范围，一般不需手术切除。 （三）彻底止血，防止有死腔存在所致术后血肿。血肿易引发感染，并影响切口愈合。 四．神经纤维瘤切除术 适应症 起源于神经纤维鞘膜的影响功能的单发和多发神经纤维瘤，应手术切除。 手术步骤 （一）局部浸润麻醉。 （二）沿肿瘤长轴切开皮肤、皮下组织，钝性分离肿瘤周围软组织直达肿瘤。 （三）肉眼观肿瘤为白色、质硬、呈纺锤形并与神经粘连。宜用蚊式血管钳紧靠神经组织将肿瘤完整剥出。切勿切断神经纤维。 注意事项 （一）认清上述神经纤维瘤的大体观，不要将与肿块相连接的神经误认为粘连组织而切除。 （二）术中遇到与条索样物相连接的纺锤形肿块时，应考虑到神经纤维瘤的可能，切勿盲目切断和切除与瘤体相连的条索状物。 五。体表黑痔切除术 适应症 （一）凡黑痣突然增大，颜色加深，发生疼痛、感染、溃疡或出血者应考虑恶变的可能。 （二）对生长在体表易擦部位的黑痞，也宜手术切除。 手术步骤 （一）局部浸润麻醉。 （二）按皮纹作梭形切口，切口距黑痣边缘至少0.5cm。将黑痔所在皮肤连同皮下脂肪一同切除后送病理检验（图6－4）。 （三）潜行分离皮下后缝合皮肤。 注意事项 图6－4 黑痔切除 （一）可疑黑痣切除后病理报告为恶变时应按恶性黑色素瘤立即再次手术（切除范围距黑色素瘤边缘至少3cm）。 （二）若局部皮缺损，可用中厚皮片行植皮术。 六．颈淋巴结摘除术 适应症 （一）颈淋巴结肿大，经临床检查或细胞穿刺尚不能确诊需进一步作淋巴活检者。 （二）孤立的淋巴结结核，经长期抗痨治疗无效又无其他活动性结核病灶存在，全身情况良好者。 手术步骤 （一）体位与麻醉：仰卧，肩背部垫枕，头偏向健侧，局部浸润麻醉。 （二）切口选择：于要切除的淋巴结部位作皮纹切口，