蜀山区众创空间备案申报书.doc-附件1.docVIP

附件1 蜀山区众创空间备案 申 报 书 众创空间名称： 场所地址： 运营主体： （盖章） 申报日期： 二○一六年五月 蜀山区众创空间备案申请表 众创空间名称 运营主体(盖章) 众创空间性质 □事业 □企业 □社会组织（团体） □其他 众创空间类型 □公益性 □营利性 □线上 □线下 □其他 （可多选） 股东成员 组织机构代码 法人代表 注册时间 注册资本（万元） 注册地址 众创空间办公地址 联系人 联系方式 电子邮箱 传真 众创空间场地总面积 在孵企业(团队)、创客使用面积（平方米） 在孵企业（团队）数量 （家） 累计毕业企业数量 （家） 管理人员数量 创业人员本科及 以上学历数量 投资基金规模（万元） 创业导师人数 服务行业领域 （可多选） □电子信息 □新能源 □高端装备制造 □公共安全 □新能源汽车 □节能环保 □新材料 □生物 □其他 （自行填写） 创办人简介（简述200字以内） 众创空间基本情况简介（300字以内） 各镇街园推荐意见： 2016年 月 日  蜀山区众创空间备案申请材料清单 （一）众创空间认定申请表； （二）法人代码证书(或营业执照)或社会组织、社会团体证明文件复印件； （三）法定代表人个人材料（身份证或有效护照，学历证书，职称证书，法人代表证书等），服务团队成员相关证明； （四）场地面积证明材料(采取租赁、合作等方式形成的众创空间场地，需提供产权方产权证明和相关协议文件); （五）众创空间相关管理制度； （六）管理服务团队人员名单、众创空间在孵创业企业（团队）情况汇总表、众创空间活动一览表、种子资金、孵化资金设立情况表（表1、表2、表3、表4）; （七）近两年成功孵化案例 (如果有); （八）众创空间运营建设规划（3-5年）； （九）其他证明材料。 表1 管理服务团队人员名单 序号 姓 名 性 别 年 龄 职务／职称 学历 专业 工作分工 是否接受从 业人员培训 表2 众创空间在孵创业企业（团队）情况汇总表 众创空间名称： 序号 企业（团队）名称 注册时间 入驻时间 注册资金（万元） 产业领域 去年营业收入（万元） 去年年末员工数 大专以上学历人数 已申请知识产权数量 是否毕业 表3 众创空间活动一览表 众创空间名称： 序号 活动时间 活动名称 或主题 地点 活动人数 活动内容及成效 活动 负责人 联系电话 表4 种子资金、孵化资金设立情况表 资金及来源 （万元） 设立时间 资金总额 （万元） 其中 政府拨款 自有资金 其它来源 种子资金、孵化资金支持入驻创业团队或初创期小微企业项目情况 序号 项目名称 项目单位 支持年度 支持额度 （万元） 合计 - 1 - 8