子宫下段的超声检查..docVIP

子宫下段的超声检查子宫下段是子宫的动态组成部分并且在产科扮演了重要的角色。在历史上，子宫下段曾经被定义为度量学、解剖学及生理学名词。在度量学上，它是位于宫颈内口处一指宽的子宫的一部分；在解剖学上，“它位于子宫膀胱腹膜反褶的下方；在生理学上，它是子宫的一部分，在分娩时它被动扩张并且对胎儿的娩出几乎没有起作用[1]”。妊娠晚期的子宫下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宫狭部和宫颈上段形成图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。 由于子宫下段在妊娠晚期肌层相对较薄的特性，产科医生通常利用此处进行剖宫产术。尽管如此，子宫下段的癍痕组织仍使产妇有发生子宫破裂的危险。将接受子宫下段剖宫产和宫体剖宫产的两组产妇进行比较，前者在次回妊娠中发生子宫破裂的风险降低，并且腹腔粘连及膀胱损伤的风险降低。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分之一，因此子宫下段越来越受到关注。子宫下段的影像学检查有利于对存在子宫破裂风险的患者的分娩管理，并能帮助胎盘植入及剖宫产癍痕处异位妊娠的诊断。子宫下段的影像学检查中比较重要的陷阱包括子宫下段收缩时出现的与漏斗状宫颈相似的图像使对前置胎盘的判断发生困难，另外过度充盈的膀胱压迫子宫下段使正常位置的胎盘在图像上象前置胎盘。在这篇文章中，作者讨论和图释了子宫下段的超声表现及意义。 图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕14周孕妇子宫疤痕所在部位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子宫下段的一部分。 正常妊娠的子宫下段 在妊娠期，子宫发生了显著的变化，其容积增加了500至1000倍，到足月时平均为5升[3]。子宫增大主要由平滑肌细胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宫肥大是由于雌激素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初12周后，随着胎儿的成长和羊水的增加，子宫増大主要是由于宫腔压力增加所致。在中孕的早期子宫重量达到峰值，因此在妊娠后半期，子宫持续以一种不一致的方式增长，平滑肌细胞明显集中于宫底部。子宫肌层是子宫的主要组成部分，它由平滑肌束及连接它们的结缔组织组成。肌纤维的数目由上而下逐渐减少，在宫颈组织中肌纤维仅占10%。随着子宫的增长，宫底形成穹顶状而子宫下段变薄。 一些学者在超声下研究了妊娠期子宫壁厚度的变化。子宫壁包括三层：浆膜层、子宫肌层和内膜层。在妊娠期超声还可以额外观察到蜕膜层和胎盘。足月时，宫体厚度一般为15mm或稍薄。超声测量子宫肌层是指测量浆膜与蜕膜之间的等回声层。图三：妊娠34周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌层厚度测量应与子宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置。 在一个对25名低风险单胎孕妇的研究中，Degani和同事们随访了从妊娠中期至足月子宫肌层的厚度。他们发现除了子宫前壁下段以外其他部位的子宫壁厚度在整个妊娠期都相对恒定。随着孕周增加，子宫前壁下段厚度从8mm明显变薄至6mm以下。他们还发现，胎盘的位置会影响子宫增大的程度。当胎盘位于前壁时，子宫前壁下段的厚度为10.3 ± 1.5 mm，而胎盘位于子宫其他部位时，子宫前壁下段的厚度为8.9 ± 1.4 mm [5]。在一个对52名低风险单胎孕妇的研究中，Buhimschi 和同事发现没有疤痕的子宫下段肌层厚度在尚未临产及已经临产的两组孕妇中分别为4.68 mm 及 4.66 mm，基本相等。在一个对照研究中，Gotoh 和同事[7]发现，有或者无剖宫产史的两组孕妇在19周时子宫肌层厚度没有差异，但29周后出现明显差异。在39周时，有剖宫产史孕妇和对照组的子宫肌层厚度分别为2.1 mm及3 mm。总之，这些研究证明：1.与宫体等其他部位不同，子宫前壁下段肌层厚度在妊娠期发生了变化；2.胎盘位置会影响测量值；3.足月时宫缩不会影响非疤痕子宫下段的肌层厚度；4.剖宫产疤痕能使足月子宫肌层厚度明显减少。Uterine dehiscence and rupture子宫疤痕裂开和子宫破裂由于剖宫产率增加，面临选择试产还是再次剖宫产的病人也随之增加。剖宫产后阴道试产最严重的并发症是子宫破裂。子宫破裂是指子宫壁非手术性完全裂开从而导致宫腔与腹腔相通[3]。虽然子宫也可能发生自发性破裂或继发于其他原因的疤痕子宫（如子宫肌瘤切除术，腹腔镜手术、宫腔镜手术），目前为止，剖宫产疤痕是子宫破裂最常见的原因。子宫破裂可以危及母儿生命，包括母体出血及胎儿胎盘进入腹腔。 子宫疤痕裂开指子宫壁不完全分开或变薄，在有剖宫产史的病人中约有4％会发生子宫疤痕裂开，通常不会出现严重的临床后果[Fig. 4]。虽然有子宫下段剖宫产史的患者在试产过程中发生