急性夹层动瘤的外科治疗课题总结.doc

急性夹层动脉瘤的外科治疗 课题总结 急性夹层动脉瘤的外科治疗 摘要 目的 研究胸主动脉急性夹层动脉瘤的快速无创诊断方法，积极手术治疗，降低夹层动脉瘤的死亡率。根据夹层动脉瘤的不同分型，采用不同的手术方法，包括升主动脉替换，主动脉弓替换，主动脉腔内隔绝术等来治疗A型、B型夹层动脉瘤，提高夹层动脉瘤患者的生存率。研究主动脉弓手术时的脑保护方法，改善脑保护，降低神经系统并发症发生率。 材料和方法1994年12月至2009年上半年完成主动脉夹层手术共67例, 男49 例，女18例，年龄20～70岁。术前经UCG、胸部增强CT或MRI检查明确诊断。其中Stanford A型主动脉夹层39例， B型主动脉夹层28例。其病因包括马凡综合征29例，高血压及动脉硬化38例。39例Stanford A型主动脉夹层患者中，其中行Bentall手术29例，Wheat 手术2例，升主动脉人工血管置换1例；深低温停循环（DHCA）下升主动脉及主动脉弓替换（包括同期象鼻手术）共7例。28例Stanford B型主动脉夹层手术在DSA 室进行腔内隔绝手术。 结果 39例Standford A型患者手术死亡3例，死亡率7.7%，其中1例死于低心排，1例死于冠脉出血，1例主动脉弓替换术后出现神经系统并发症死亡。术后二次开胸止血8例，迟发心脏压塞行心包开窗引流1例。术后呼吸衰竭2例。术后采用门诊随访，随访时间2～110个月，平均随访时间为21个月。1例术后2月死于抗凝过量致颅内出血，3例远端夹层复发。28例Standford B型患者行降主动脉腔内隔绝术，均获成功，无并发证。 结论 急性夹层动脉瘤只有及时明确诊断，积极手术治疗，才能挽救病人的生命。术前胸部增强CT快速扫描及床旁经胸壁心脏超声（TTE）检查对早期快速诊断具有十分重要的价值。A型夹层急症手术效果令人满意，但主动脉弓替换时应加强神经系统保护，DHCA时经右腋动脉选择性脑灌注脑保护效果好。B型夹层采用降主动脉腔内隔绝术，创伤小，效果佳。 关键词：主动脉夹层；Bentall手术；主动脉弓替换；腔内隔绝术；脑保护。  序 言 主动脉夹层（aortic dissection）是由多种原因引起，在主动脉的各个部位内膜撕裂，血流由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁中层（假腔），形成不同长度剥离层。 1650年Sennertus最早描述夹层病理。1802年Maunoir将其命名为主动脉夹层。长期来缺乏有效治疗方法，在体外循环术前曾施行包裹法治疗。体外循环术开展后，DeBakey和Cooley二位医师开展了根治性手术。 上世纪90年代后，高速CT及经食管超声技术应用，达到疾病精确、快速诊断，疗效有了明显提高，使对该病的诊治进入一个新时期。近年带膜支架主动脉腔内修复术施行开辟了治疗新方向。 主动脉夹层分型依据夹层的部位和范围，主要有二个分型方法。 DeBakey法： I型：夹层原始破口位于升主动脉，夹层范围累及整个主动脉。 II型：夹层破口原始位于升主动脉，范围仅局限于升主动脉。 III a型：原发破口位于降主动脉，夹层范围局限于降主动脉。 III b型：原发破口位于降主动脉，夹层范围扩大至胸腹主动脉。 Stanford法： A型：夹层累及升主动脉的所有夹层分离，包括DeBakey I型、II型。 B型：夹层局限于降主动脉的所有夹层分离，包括DeBakey III型。 近来，由于Stanford分型方法对手术更有指导作用，其应用越来越广。 主动脉夹层传统分期标准是发病14天内为急性期；14天－2个月为亚急性期，2个月后为慢性期。国内孙立忠等提出更积极分期标准：发病72小时内为急性期，并发症和死亡率极高，特别是A型患者，应争取在此期手术；72小时－14天为亚急性期；14天后为慢性期。提出此分期的目的是给临床医师一个紧迫感，促使其采取更积极的治疗措施，以便挽救更多患者。 主动脉夹层的发病率，据国外文献报导发病率为每年2.95/10万人口，粗略估计浙江省每年新增病例1千余例。一组尸检报告示只有15％的患者生前得到了确诊，说明实际发病例数明显超过上述。我国主动脉夹层的病因多数为高血压和马凡综合征主动脉根部瘤，因此中年病例居多，患者平均年龄较发达国家年轻15-20岁，这些患者如能及时有效治疗，术后存活时间较发达国家长得多。Stanford A型发病率多于B型（约60-75％：40-25％）。 急性主动脉夹层自然病程及为凶险，若不进行积极处理，50％急性A型夹层48小时内死亡（每小时1％死亡率），B型夹层死亡率稍低。  材 料 和 方 法 1.1 研究对象： 1994年12月至2009年5月，完成主动脉夹层手术共67例, 男49 例，女18例，年龄20～70岁。术前经UCG、胸部增强CT或MRI