三甲医院评审标准..docVIP

河北省三级综合医院评审标准 河北省卫生厅 二〇〇九年五月 河北省三级综合医院评审标准若干说明 《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》，汲收美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》适合我国国情的部分，并结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分：第一部分为单项否决指标；第二部分为基本准入指标；第三部分为综合评价指标。 《标准》既强调对医院管理全面评价，又突出加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学科质量管理、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》评审中的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了从接诊到诊疗、到出院医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平。 第一部分为单项否决指标：该类指标共3方面内容，10项指标，要求全部合格。若有1项指标达不到要求，则视为被否决，延缓1年评审。 第二部分为基本准入指标：该类指标共有有6个方面内容，29项指标，23项达到要求为合格。合格项目若低于23项，二类指标为不合格，延缓1年评审。技术水平单独设立100分，90分为合格。 第三部分为综合评价指标：系医院评审的定量评价指标，共分5个方面内容，24项指标，251小项评审标准，529条评审要素，比《医院管理评价指南》（2008年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科质量管理与持续改进。该指标总分为1000分（不含技术水平100分），经评审在900分（含900分）以上，可评为三级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评为三级乙等医院，849分及以下为不合格。主要专业质量管理与持续改进得分率必须90%以上，方为合格。若总得分率、主要专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一等级确认。总得分率、主要专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。 评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延1年（即可用4年资料）。 标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。 项目指标评分均采取扣分形式，扣分不超过该项目分值。不倒扣分。所有评价指标没有加分。 目 录 第一部分 单项否决指标 第二部分 基本准入指标 第三部分 综合评价指标 一、医院管理（260分） （一）依法执业（40分） （二）组织机构和管理（20分） （三）人力资源管理（15分） （四）应急管理（10分） （五）信息系统（90分） （六）财务与价格管理（40分） （七）后勤保障管理（15分） （八）医疗仪器设备管理（10分） （九）院务公开管理（20分） 二、医疗质量管理与持续改进（595分） （一）医疗质量管理组织（20分） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） （三）医疗技术管理（20分） （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425分） 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（20分） 2、手术科室医疗质量管理与持续改进（25分） 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分） 4、急诊医疗质量管理与持续改进（25分） 5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进（20分） 6、感染性疾病科管理（10分） 7、临床检验质量管理与持续改进（35分） 8、病理质量管理与持续改进（15分） 9、医学影像质量管理与持续改进（20分） 10、核医学科质量管理与持续改进（10分） 11、药事质量管理与持续改进（50分） 12．输血质量管理与持续改进（15分） 13．医院感染管理与持续改进（65分） 14、病案质量管理与持续改进（15分） 15、介入诊疗质量管理与持续改进（15分） 16、血液净化质量管理与持续改进（10分） 17、麻醉质量管理与持续改进（20分） 18、功能科质量管理与持续改进（15分） 19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10分） 20、营养科质量管理与持续改进（10分） （五）护理质量管理与持续改进（100分） 1、护理管理组织（10分） 2、护理人力资源管理（15分） 3、护理质量（15分） 4、临床护理管理（20分） 5、危重症患者护理管理（18分） 6、有护理差错报告