病例讨论及急性肾损伤的指南学习-1.ppt

* 解析 该患者AKI病因临床无法明确，有肾活检指征 * * 解析 该患者进行了肾穿刺检查。 最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤 3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9）。 * * 问题5 根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9），药物治疗方面应采取何种方案？ A.不应用药物，继续观察 B.大量补液，应用利尿剂 C.应用糖皮质激素治疗 * * AKI预防和治疗 一级预防：存在发生AKI风险，预防AKI的发生 老年人 糖尿病 慢性肾脏病 心衰 肝衰 低白蛋白血症 动脉血管疾病 基础情况 脓毒血症 低血压/休克 容量减少 心脏血管手术 器官移植 高危环境 造影剂 抗生素 化疗药物 NSAIDs …… 药物影响 * AKI预防和治疗 二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤 维持最适当的血压（SBP85mmHg,MAP65mmHg) 心输出量 液体疗法 不建议使用改善肾血流的药物 调节肾脏代谢，降低再次肾损伤 调节应激反应，改善肾功能 内皮保护 * KDIGO指南关于AKI预防和治疗 对存在AKI风险或已发生AKI患者，没有失血性休克的证据时，建议使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗 对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克患者，推荐补液同时联合升血压药物 对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非诺多泮预防，建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防 * KDIGO指南关于AKI预防和治疗 推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子预防或治疗AKI 建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性霉素B治疗感染 * 解析 1．利尿剂不应常规用于AKI的预防和治疗，除非存在容量过多的情况。 2．不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、rhIGF-1治疗AKI。 3．避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素B等肾毒性药物。 4．治疗药物剂量必须适应AKI时药代动力学的改变。 5．急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致AKI的治疗，除治疗AKI外，需参照相关疾病诊疗规范。 * * 治疗方案 考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗 2011-5-6 甲强龙 160mg，VD，1/d×3d 2011-5-9 强的松30mg，1/d，逐渐减量，半年后停药 * * 问题6 患者入院前已行RRT治疗，入院后的RRT模式如何选择？ 继续IHD？ 改为CRRT？ * * KDIGO关于 AKI患者RRT治疗方法的选择 把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段 对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT 对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间断的RRT * * RRT治疗方案 考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予IHD治疗 * * RRT模式的选择 和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症AKI的治疗上往往作为首选 和IHD相比，CRRT患者预后是否有优势？ * RRT模式的选择 CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT 各种透析模式的优缺点尚需进一步研究 至今仍不能证明CRRT较IHD更有益 近十年来发展的RRT模式，采用多种血液净化技术交替使用， 将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等 * ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征: 容量负荷过度 70％ 代谢性酸中毒 23％ 高钾血症 9％ 进行性氮质血症 34％，BUN 65±35mg/dl 无1例为严重尿毒症 RRT开始治疗的时机 RRT开始治疗的时机 临床常见的AKI透析指征： 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH＜7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L） 尿毒症症状：心包炎、脑病 高分解代谢（BUN每日升高＞30mg/dl，SCr＞2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等） * KDIGO: AKI患者RRT开始治疗的时机 如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。 不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善