产科护理文书要求产科护文书要求.doc

第一节、体温单 体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。 楣栏及日期、日数、时间的填写 楣栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日，例如：2003-01-10。转科/床的填写格式：在楣栏原科室后加箭头“→”并写上转至的科室/床。例如：患者从消化内科转入胃肠外科，表示为：科室：消化内科→胃肠外科，床号：15→30。 期：每页第一日填写格式为年—月—日（例如：2003-03-28），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。 住院日数：从入院当天起为第1天，连续写至出院。 手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始计数，连续填写10天；如遇到第二次手术则停写第一次手术日期，改写Ⅱ—0，依次填写到手术后10天止。 时间：体温单绘制一般4h为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或3-7-11-3-7-11，上午、下午隔开。 (二)40℃横线以上的内容填写(用红笔填写)在相应的时间内，纵向顶格填写人院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。(三)40℃横线以下的内容填写1．体温记录法(1)体温每小格(摄氏)。(2)体温用黑(蓝)签(蓝)圆点表示口温，黑(蓝)又表示腋温，黑(蓝)圆圈表示肛温。(3)相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上不必连接。(4)物理降30 min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高 (5)如体温低于35，则在35℃以下用黑(蓝)笔写“体温不升”。 (6)患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑(蓝)笔v”(verified)表示核实。 7)患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34～35℃之间用(蓝)笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 2．脉搏记录法 (1)脉搏4次。 (2)红圆点表示脉搏率(次／min)，红圆圈表示心率(次／min)。 (3)相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。 (4)脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时，用黑(蓝)叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠(蓝)圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑(蓝)圆点 (5)脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描 3．呼吸记录法 (1)呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 (2)呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开， (3)人工辅助呼吸的患者用黑(蓝)笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助(四)下栏内容的填写 (1)下栏内容包括：总人液量、排出量[大便(次／24 h)、尿量(24 h)、其]、血压(Hg)、体重(kg)、皮试、其他等 (2)下栏各项除皮试阳性用红笔填写(+)外，其余均用黑(蓝)笔填写，因已注 (3)总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于(可根据需要自行设计)。 “出入液量记录单”应注明入液或排 24 h统计一次总量(mL)，并将总量填人体温单下栏的“总人液量” (4)尿量记录法：如为导尿，尿量则以“mL／c”(catheterization，简称c)记录'’符号表示。 (5)大便记录法：大便每24 h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相 将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。 灌肠后排便的记录方法： 1)灌肠后排便1次，记录为：1／E(Enema，简称E)。 2)灌肠后无大便，记录为：0／E 3)灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为lE。 4)清洁灌肠后大便多次，记录为：*／E。 (6)血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。人院时 或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有 血压、体重的记录。 (7)其他：根据医嘱或病情需要可将24 h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记人其他栏内。 (8)住院周数：用阿拉伯数字填写。护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护(一)护理记录书写内容首次护理记录 首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对人院患者进行 2．