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医保基本宗旨：以参保病人为中心，保障保、患、医三方利益。 现广州医保险种：基本医疗保险、重大医疗补助、补充医疗保险、生育保险、工伤保险。 门诊就医每次处方药量 ： 1.急性疾病不得超过3日量； 2.普通慢性疾病不得超过7日量； 3.患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。 个人医疗帐户的管理 个人所有，可结转使用 专用于支付医保范围内的医疗费用 不透支，不提现，不挪用 支付范围：1. 门诊、急诊的基本医疗费用；2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用；3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用 平均费用定额结算标准 在一个社保年度内，按参保病人住院人次进行医疗费用结算的全年平均定额标准，它不是每位住院参保病人的医疗费用限额。 社保年度定额标准不包括自费和个人按比例先自付部分的费用。 月度结算周期： 上月26日至当月25日6月份为5月26日至6月30日 平均医疗费用高于或等于定额结算标准的：按结算标准结算，超出部分暂不支付，待年度清算时并入全年总医疗费用一并清算。 平均医疗费用低于定额结算标准的：按实际发生费用结算 年度清算周期：社保年度－每年7月1日至次年6月30日 单次住院定额结算费用超过本院定额结算标准4倍部分不计入年度定额结算范围，属于合理的医疗费用根据基金结余情况按实支付 年度平均定额结算费用 低于定额结算标准90％的，按实际发生费用清算 高于90％（含90％）的，按定额结算标准清算 住院就医和结算核查参保病人的医保卡(必要时核查身份证）查询个人资料是否正确 个人资料:姓名、性别、年龄、缴费情况、使用统筹基金情况 封顶线－统筹基金最高支付标准，上年度市职工年平均工资4倍。重大疾病医疗补助－不须申请，最高支付15万。 在职职工在三级医院就医就医流程 入院登记（核查医保卡）--住院治疗（合理检查、合理治疗、合理用药）--出院结算（按结算单收取费用，打印有医保甲类、乙类标识的明细清单） 市内转院操作流程： 转出医院主诊医生填写《转院申请表》--副主任医师以上或科主任签名--转出医院--医务科盖章--转出医院收费处转院登记--转入医院网上加注意见--医保中心--出院结算--市内转院 同级医院 同级医院 上级医院 下级医院 下级医院 上级医院 二次返院操作流程 主诊医生填写《二次返院申请表》--副主任医师以上或科主任签名--医院医务科盖章--医保中心 二次返院（十五天内） 同一定点医院 同一疾病 注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准，医院可按另一个人次结算。 审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准，医院只按一个人次结算。 连续住院治疗超过90天病人需再支付一次起付标准 每90天按一个住院人次计算 精神病、结核病以180天为一个住院人次计算 转院费用（转出或转入）超过结算标准70％（含本数）以上的，按一个住院人次结算；低于70％的，按服务项目方式结算 每日向病人提供住院医疗费用明细清单 自费项目需经病人或家属签字同意 参保人员符合出院标准而不按规定出院的，自出院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人自负 住院期间需到另一定点医院进行检查、治疗的，医疗费用由医院财务之间转帐 门诊特定项目范围： 恶性肿瘤化疗 恶性肿瘤放疗 肾衰竭透析治疗 肾移植手术后的抗排异治疗 急诊留观 家庭病床 血友病门诊专科药物治疗 门诊特定项目申请 主诊医生填写《门诊特定项目申请单》副主任医师以上或科主任签名--医务科盖章--医保中心网上审批 注：急诊留观不需申请审批； 审批有效期限－－自然年度1年 家庭病床为3个月 门诊特定项目起付标准－－急诊留观每社保年度2000元 化疗放疗透析抗排异治疗终身1000元 家庭病床每审批周期500/350元 门诊特定项目共付段支付比例－－ 按同级医院住院的比例 三个目录：用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准 基本医疗保险支付用的部分自费诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类 1、X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、X－刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30％，属治疗项目的自付20%。 2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20％。 3、安装各种人造器官和体内置放材料（如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50％。 4、省、市物价部门规定的可单