l病历资料存在瑕疵的医疗诉讼的相关法律问题.docVIP

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医疗机构的病历书写和保管要按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求进行。《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、或者抢夺病历资料。 在医疗纠纷赔偿诉讼中，医疗机构病历资料整个丢失或者全部造假的情况是很少见的。大部分是在病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的标记、病历记载存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等。后者即本文所称的“病历资料存在瑕疵”。本文结合典型案例，对此类案件的相关法律问题。 ?一、病历资料存在瑕疵的医疗事故技术鉴定决定权的主体问题 医疗诉讼涉及医学专业问题，法官接手案子后首先考虑的就是医疗事故技术鉴定。在发现被告医疗机构提供的病历资料存在部分欠缺时，能否进行鉴定由谁决定就成了问题。 1、由医学会决定 《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第（二）项规定，提供的材料不真实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定。在发现被告医疗机构提供的病历资料存在部分欠缺时，原告以此为据，要求医学会不予组织鉴定或者拒绝鉴定。而被告则认为病历资料部分的欠缺不影响鉴定的进行，要求医学会组织专家鉴定。在实践中，在原告有确切的证据证明部分病历资料不真实时，医学会一般都以鉴定材料不真实为由终止鉴定。 案例1：患者王某，因食管癌而入住某医院进行食管癌切除、食管胃胸内机械吻合术，术后一周突然出现呕血及黑便，一个月后死亡。患者死亡后，患者家属与医院产生纠纷，双方立即对患者的病史和摄片进行了封存。后来家属要求医院对患者医疗过程中是否存在过失作出解释，故双方拆封了病史和摄片。然后，患者家属仅对病史提出再次封存，未要求对摄片再封存。患者家属起诉至法院后，否认双方曾拆封过摄片，认为医院对封存的摄片进行了更换，同时对病史资料提出文检。文检结论：ICU护理交班记录中一个“褐”字由“血”字改写而成；存在连续三天的血液化验单的填写字迹是同一人书写、同一枝笔书写的现象等。经被告某医院申请，法院委托某区医学会进行医疗事故技术鉴定。因被告提供的摄片的真实性无法确认，以及文检的鉴定结论，区医学会致函法院认为无法组织医疗事故技术鉴定，故终止鉴定程序。法院最后判决被告承担全部责任。 2、由专家决定 在病历资料存在部分欠缺的情况下，作为原告的患者方不希望进入医疗事故鉴定程序，而作为被告的则认为是否能进行鉴定应由专家判断，而非医学会未组织专家进入进行鉴定作出决定，能否鉴定应由鉴定专家决定。 案例2：患者韩某，因误食野蘑菇中毒而到某医院就诊，医院按急性腹泻病进行治疗。后患者出现肝功能损害，皮肤、巩膜均出现黄染。因不满该院的诊治而转入其他医院治疗，诊断为中毒性肝炎（毒覃中毒），急性，重型。经治疗后，病情好转。患者认为首诊医院存在医疗过错，遂诉至法院。被告某医院按照法院的规定提交了病历资料。法院委托某区医学会鉴定。原告韩某认为被告病历存在伪造现象，后经文检证实了原告的说法。原告以此为由要求医学会不予组织鉴定，被告坚持进行鉴定。经办法官认为，部分病史的欠缺是否影响鉴定的进行应由专家决定，医学会于是组织专家进行鉴定，专家认为被告病史中有一部分“修改”，是违反病史书写规范的，但是该部分主要内容是分析病情情况，对医疗行为及损害后果的判断不构成影响。结论是不构成医疗事故，但医方对毒覃中毒可以引起中毒性肝炎认识不足。 二、病历资料存在瑕疵而没有鉴定的责任方认定问题 《医疗事故处理条例》第二十八条有这样的规定，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。因病历资料部分欠缺而医学会没有组织鉴定的，原告方以此为由，认为没有鉴定的责任在被告医疗机构。 医学会终止鉴定的法定事由只有《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十八条有规定，就是当事人拒绝配合。因病历资料部分欠缺而终止鉴定，大部分是由于患者方以病历资料不真实为由拒绝鉴定。因此，作为被告的医疗机构认为是患者方拒绝配合而造成终止鉴定，责任应在患者方。到底应由谁承担责任，不光医患双方意见不同，法院内部也存在相互对立的观点。 案例3、患者施某，既往有糖尿病、高血压、房颤等病史多年。因腹痛多日入住某医院，拟诊“急性腹膜炎、阑尾穿孔”，立即进行手术。术后出现多脏器功能衰竭而死亡。患者家属认为医院存在医疗事故而诉至法院。根据被告某医院的申请，法院委托某医学会进行鉴定。医学会在收到被告提供的材料后，发现病史中缺失第1、5、6页，并告知原被告，并认为病史缺失对于鉴定结论是否存在影响，应当由专家审阅后作出决定。原告起初同意医学会的意见，但后来，向法院及医学会表示拒绝配合鉴定，理由是《