l睡眠问卷翻译中文.docVIP

睡眠问卷 姓名_______________ 日期______________ 年龄_______ 性别______ 身高______ 体重_______ 领/颈部尺寸________ 你正在服用的药物_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 疾病：□高血压 □心脏病 □糖尿病 □中风 □癫痫/羊痫风 □睡眠呼吸暂停 □肺病_____________________ 埃普沃思嗜睡量表 以下什么情况下你会打瞌睡或者睡着，与之相关反则仅仅感觉累了？这涉及到最近你的平常的生活。即使以下有些事情最近你没有做，试着想想它们会怎样影响你。参考下面的等级，为每种生活事件选择合适的等级： 0=从来不打瞌睡 1=较少打瞌睡 2=有时打瞌睡，有时不打瞌睡 3=常常打瞌睡 生活事件 等级 坐着并且看书 ———— 看电视 ———— 坐着，在公众场合没有什么运动（比如：剧院或会议） ———— 作为一个乘客坐在车里一个小时中途没有休息 ———— 环境允许的情况下，在中午躺下休息 ———— 坐着与某人交谈 ———— 没有饮酒的午饭后，静静地坐着 ———— 开车时，中途停了几分钟 ———— 睡眠——清醒问卷 姓名__________ 日期____________ **************************************************************************************** 我主要的问题是： 是 否 1.晚上我有睡眠问题 _____ _____ 2.一天我都想睡觉 _____ _____ 3.我睡着了后会有一些行为出现 _____ _____ 如果有，解释一下________________________________________________ ______________________________________________________________ 一般的睡觉习惯 工作日，我一般睡觉时间在 ___________ 工作日，前两周之内我最早的睡觉时间在 ___________ 工作日，前两周之内我最晚的睡觉时间在 ___________ 周末，我一般的睡觉时间 ___________ 工作日，我起床的时间 ___________ 周末，我起床的时间 ___________ 如果要使我感觉良好的话，我上床的时间 ___________ 如果要使我感觉良好的话，我起床的时间 ___________ 晚上，我感到累了的时间 ___________ 我需要多久才能入睡