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【様式１】地域科学技術実証拠点整備事業公募申請書 ※提案者の数に合わせて修正してください。 平成　　年　　月　　日 　文部科学省科学技術?学術政策局長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　（事業者兼提案者法人名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　（提案者法人名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名） 地域科学技術実証拠点整備事業への提案について 　地域科学技術実証拠点整備事業への提案として、様式２～４「地域科学技術実証拠点計画」を提出する。 【様式２】地域科学技術実証拠点計画概要 １．事業者及び提案者 ※提案者が複数となる場合には、行を追加してください。 拠点名 事業者 （法人?都道府県（公設試験研究機関）名） （所在地） （担当者所属?氏名?連絡先） 提案者 ＜都道府県等＞ （都道府県等名） （所在地） （担当者所属?氏名?連絡先） ＜大学等又は都道府県等の法人＞ （大学等名又は都道府県等の法人名） （所在地） （担当者所属?氏名?連絡先） ２．事業実施の可否 ※全体予算額を勘案しつつ、提案に応じた適正な規模を交付決定することとしていることから、支援額が申請額に満たない場合があります。その場合において、自己資金や外部資金等を活用することで事業を実施する意思があるか否かについて、どちらかに○をつけてください。 　支援額が申請額に満たない場合の事業実施の意思の有無　　（　有　：　無　） ３．拠点計画概要 ※１ページ以内で作成してください。 拠点計画のテーマ名 ※対外的に分かるように取り組むテーマを30字以内で記載してください。 拠点計画の概要① ※対外的に分かるように拠点計画の全体像について200字以内で記載してください。 拠点計画の概要② 【提案者名】＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 【事業者名】＿＿＿＿＿＿＿ ※上記「拠点計画の概要①」欄を補足する形で、公募要領本文３．（２）提案の要件も踏まえつつ記載してください。 予算規模 必要国費　　　：　　　億円（施設　　　億円、設備　　　億円） 併せて拠出する 自己資金　　　：　　　億円（施設　　　億円、設備　　　億円） 外部資金　　　：　　　億円（施設　　　億円、設備　　　億円） ※自己資金及び外部資金（他の補助金含む）を活用する場合には、「様式３―４」に詳細を記載してください。 【様式３―１】技術シーズ及びテーマの優位性?実現可能性 （１）研究開発課題 ※当該拠点において実証等に取り組む研究開発課題の内容と、その事業化に対する社会的ニーズ等について記載してください。 （２）社会的ニーズを踏まえた技術シーズ等の競争優位性 ※参画する機関等が所有する域内の技術シーズや域外から取り込む資源等について、国内外の研究開発動向?ビジネス動向、関連業界の技術戦略及び競合技術?従来技術と比較した優位性?新規性等を踏まえ、（１）で挙げた研究開発課題の解決にどのようにつながるのかを記載してください。 （３）主なプロジェクト参画者 氏名 機関名?部署?役職 プロジェクトでの役割 （４）研究開発課題の解決による社会的インパクト ※研究開発課題の解決がどのような社会的インパクト（技術革新、地域経済活性化等）に結びつくと想定しているのか、定量的に記載してください。 ※効果の測定に適当な指標がある場合には適宜項目を追加して記載してください。 ①○○の事業化に係る売上金額 現状 20XX年 20XX年 20XX年 効果の算出根拠： ②○○の事業化に係る雇用創出 現状 20XX年 20XX年 20XX年 効果の算出根拠： （５）産学官連携体制の強化への寄与 ※研究開発課題や技術シーズ等のポテンシャルを基とした大規模産学官連携拠点の形成や「組織対組織」による産学官連携体制の構築等、拠点のテーマ及び研究開発課題を実現するための産学官連携体制の構築について記載してください。 （６）構想?目標の実現に向けた研究活動費の確保 ※地域イノベーション?エコシステム形成プログラム、産学共創プラットフォーム共同研究推進プログラム、センター?オブ?イノベーション（ＣＯＩ）プログラムや他の補助金プログラム等により研究活動費を確保している、又はその見込みがある場合には記載してください。 制度名 研究開発課題名 研究 期間 (開始年月～終了年月) (1)研究費(期間全体） (2) 〃 (H28年度） (3) 〃 (H29年度予定） (4) 〃 (H30年度予定） ～ (1) 125,00