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余干南方医院 住院病历 科室：妇科 床号：19床 住院号 姓 名：陈青香 职 业： 农 性 别： 女 工作单位： 无 年 龄： 43岁 住 址：洪家咀乡何家村 婚 姻： 已婚 供 史 者：自述 出生地： 余干县 入院日期：2012-8-8 民 族： 汉 记录日期：2012-8-8 主 诉：右下腹部阵发性胀痛2周 现病史：患者2周前无明显诱因出现右下腹部胀痛，间歇性，不向它处放射，未曾治疗，自诉月经尚规则，末次月经2012-7-24，于2012-8-8-9：00来我院就诊，门诊B超示：右附件囊肿，约5cm*6m，拟“右附件囊肿”收入住院。患者近日来精神一般，饮食正常，睡眠尚好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：平素体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认药物及食物过敏史。无手术及外伤史。余各系统回顾无特殊记载。 个人史：出生生长原籍，无长期外地留居史，否认疫区、疫水接触史，无长期烟酒不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚 ，爱人体健，无外出冶游史。 月经史及生育史：月经15岁初潮，3-5天/28-30天，经量适中，色暗红，无血块，无异味，已生育儿女，均体健 家族史：否认家族肿瘤病史、糖尿病病史、血友病史及其他家族性性遗传史。 体 格 检 查 T：37℃ P：74 次/分 R：20 次/分 BP：100/60 mmHg 一般情况：神志清楚，精神尚好，发育正常，营养中等，步入病房，自由体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、水肿；无出血点及瘀斑等。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头颅及其器官：头颅外观无畸形，五官端正，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；鼻腔通常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无红肿，两侧扁桃体无肿大。 颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。肝颈静脉回流征阴性。 病 历 姓名：陈青香 性别：女 年龄：43岁 科室：妇科 床号：19床 胸部：胸廓对称无畸形，呼吸运动，无压痛及叩击痛。 肺脏：视诊：肋间隙无增宽或变窄，呼吸运动两侧均等。 触诊：无胸膜