心脏骤停病例.docVIP

再次入院或多次入院记录 姓名:李盈福 出生地:湖南宁乡县灰汤镇 性别:男 民族:汉族 年龄:71岁 职业:农民 婚姻:已婚 住址:湖南宁乡 联系电话电子邮件:无 入院时间:2012年02月23日09时29分 记录时间：2012年02月23日 病史陈述者:患者本人及家属 入院方式:平车推送 主诉:胸闷、气促10余年，加重2天 现病史:患者自诉于2011年8月4日因反复胸闷10年、胸痛1年余，加重伴气促、咳嗽3天入院，完善相关检查，诊断为1)冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 频发室早 心功能Ⅲ级 2)慢性支气管炎 3)腰椎骨质增生，给予抗心衰、抗炎、护心、降压等对症支持治疗；患者病情好转，于2011年8月10日出院。 出院后一直坚持在家服药治疗，病情仍有反复，2011年10月26日因反反复胸闷、气促10年，加重2天再次入院住院治疗，完善相关检查，诊断为1)冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 频发室早 心功能Ⅲ级 2)慢性支气管炎 3)腰椎骨质增生，予以抗心衰、护心、利尿、抗炎对症支持治疗，病情好转，于2011年11月1日出院。 出院后一直坚持在家服药治疗（拜阿司匹林 100mg qd； 福辛普利钠片 10mg qd； 辛伐他汀片 20mg qn。），病情仍有反复，于2012年01月15日因反复胸闷、气促10年，加重2天第三次入院治疗，完善相关检查，诊断为1）冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能3级 ，2) 慢性支气管炎并肺部感染，3）腰椎骨质增生，予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染等对症支持治疗，病情好转，于2012年01月20日出院。 出院后，患者在家静养休息，并规律服药治疗，病情控制一般。2天前因受凉后再次出现胸闷、气促，症状较前加重，于轻微活动下即可出现气促，伴有咳嗽，少量白痰，无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻，遂于今日再次来我院诊治，门诊以冠心病收住我科。患者此次病情加重以来，睡眠欠佳，食欲精神较差，大、小便正常。 既往史、个人史、婚育史、家族史:详见第一次入院记录 体 格 检 查 T36.8℃，P105次/分，R24次/分，BP110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，端坐体位，急性病容。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓，口唇发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称，呼吸运动自如，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，音调不高。肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿，右下肢肌力4级，双膝反射存在，克布氏征阴性，巴彬斯基征未引出。 专科情况:心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。 辅助检查结果: 无 入院诊断::1.冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能4级 2、慢性支气管炎 肺部感染 3、腰椎骨质增生 医师签名:曹应坤 首 次 病 程 记 录 2012年02月23日10时28分 1.病例特点: 临床表现:胸闷、气促10余年，加重2天 体格检查: T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神志清楚， 急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。 辅助检查:无 2.拟诊讨论: 诊断依据: （1）老年男性，72岁，病程10年。 （2）因反复胸闷、气促10年，加重2