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××人寿保险公司人寿保险投保单
保险单编号 │no.:
────────┼───┨
投保单编号 │no.:
体检 免体检
公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在
此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则
所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员
联系。
第一部分
1.被保险人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅) (办) 与投保人关系
2.投保人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅) (办)
3.受益人姓名 身份证号码 性别 年龄 住所 与被保险人关系受益份额
*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额(大写) (¥ ) 6. 保险份数 份
7.保险期限 年 8.缴费方式 缴
9.缴费期 年 10.开始领取年金年龄 岁 11.领取方式 领 12.领取标准 元
13.红利分派方式 14.保险费 元
15.附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数 保险费
16.保险费合计人民币(大写) (¥)
17.付款方式 现金 支票 自动转账
第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人 │关于投保人
1.工作单位名称 │1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入 元。 │2.过去二年平均年收入 元。
3.身高_____厘米;体重___公斤 │3.身高___厘米;体重__公斤
关于被保险人|关于投保人
是 否|是 否
4.是否从事过现职业以外的职业? |
5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣? |
6.有无机动车驾驶证? |
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险? |
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否 |
曾被拒绝、延或要求加收保险费? |
9.是否服食任何成瘾药物或吸毒? |
10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸____年, |
每天___支。 |
(2)是否曾经吸烟,如是:已吸___年, |
每天___支。于___年,因为_____ |
停止吸烟。 |
(3)是否经常饮酒,如是:已饮___年, |
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