I关键环节与重点部门的管理标准与措施.docVIP

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理办法为了提高我院医疗，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。”的要求做好日常质控工作； 5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。? （二）措施：? 1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。? 2、按照《国家中医药管理局中西医结合医院评审标准实施细则》医技质量的要求，制定相关医技科室以及质量考核标准，定期进行检查、绩效； 3、杜绝非医学性别检查及无资质人员出报告单；? 4、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；? 四、急危重病员医疗质量安全管理 ㈠标准：? 1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效；加强中医药在急危重患者治疗中的参与度。? 2、按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、规范书写病历， 3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。 4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织科内进行讨论分析。? 5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，手术室必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。????? 6、急危重病员抢救成功率≥80%。 7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。? 8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。? ㈡措施： 1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。? 2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。? 3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。?? 4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。? 5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。 6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。? 7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。 8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书或授权委托书。? 五、手术及围手术期医疗质量安全管理 ㈠标准：? 1、术前检查齐全，准备完善。? 2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。? 3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。? 4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案；术后访视记录规范。? 5、病历书写按照《病历书写基本规范》执行：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵术后三天内须有术者查看病人的病程记录；⑶手术纪录须有术者签名；⑷手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；⑸围手术期须有中医参与； 6、术前履行告知义务须有术者参与，并签署手术同意书及相关医疗文书（授权委托书）。 7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。? 8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。? 9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。? 10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ㈡措施：? 1、严格执行手术和围手术期管理制度。? 2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。? 3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。? 4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书（授权委托书? 5、严格执行手术分级管理制度。 6、提前通知手术相关部门做好手术准备。? 7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。 8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。??? 9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。 11、严格查对及风险评估制度。? 12、严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、?“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报，