症例登録用紙（PPT2003）.pptVIP

円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 病院名?番号 患者年齢 PS 円錐切除 (方法） （病院名） 歳 　　年　　月　　日 HPV検査 施行日 現在の 妊娠の有無 既往妊娠 同意確認 確認した 確認していない 主治医 CIN3 である FAX ( ) @ . 再発なし 再発あり . 　　年　　月　　日 FAX　No.：0742-43-8212 　妊娠していない　?　　　　妊娠中 （番号１-０００） 妊娠　　　回　　　分娩　　　回 円錐切除後 再発の有無 1ー 0 ? 1 病理診断 断端陰性?断端陽性 （再発症例は不適格です。） e-mail address （　　　　　　　　　　　） 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）登録確認書 病院名?番号 （病院名） [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚　紀子 住所：〒630-8045　奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL：0742-43-8033　　FAX：0742-43-8212 E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j ? この症例は『適格』と判定されました。 FAX　No.：0742-43-8212 （番号１-０００） 1ー 登録年月日 20 年 月 日 この