I压疮的预防护理.docVIP

压疮的及护理 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血﹑缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮好发部位骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、压疮的分期： 　　1.淤血红润期　为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。　　2.炎性浸润期　红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖，有水泡者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。 　　3.溃疡期　静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。引起压疮的危险因素 （1）局部因素：压力、摩擦力、剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。 （2）全身因素：引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。 压疮的防治及护理 （1）正确评估：经评估对高危病人实行重点预防（2）间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首要措施。30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。 半卧位或坐位时间每次缩短至30min内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料）、保护敷料来减少。 （3）做好皮肤护理：主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便失禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。对干燥皮肤发生压疮要进行滋润，用赛肤润一天2次喷局部皮肤。 （4）改善患者的全身营养状况：对长期卧床、恶病质、病重者，应注意加强营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。 （5）用于预防压疮的工具：气垫气垫床而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。 （6）治疗：压疮的治疗以采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施。伤口护理系列中的透明贴，透明骶尾贴，增强型减压贴其成分水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血，供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常PH值及适宜温度。能预防和护理期压疮。对于深达骨质、保守治疗不佳的压疮可用外科手术处理加速愈合。 （7）心理护理：压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者，往往因病程迁延而感到痛苦，易产生焦虑、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾病的治疗失去信心，护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰积极疏导，促进身体早日康复。 （8）开展健康教育，预防压疮的发生通过对家属讲解压疮的发生、发展及预防和护理知识，使他们也学会和掌握预防压疮的技能，积极参与压疮的预防和护理。同时，加强管理提高全体医护人员对压疮的充分认识和重视，着重提高护士的判断力、观察力、理解力及工作技能，熟悉压疮的好发部位，评估高危人群，工作中做到有的放矢。 ? 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 ? 报告制度和程序： ? 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低 ? 2、 院内发生或发现院外带入压疮，须报告护士长和护理部填写好《压疮报告单》。 ? 3、会诊制度： ? ② 对皮肤高危患者，由会诊小组对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 ? 4、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 ? 5、病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 ? 6、病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和护理记录单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 ? 7、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 ? 8、难免压疮： ?