女性排尿控制的解剖学基础及生理学机制.docVIP

女性排尿控制的解剖学基础和生理学机制 女性排尿控制的解剖学和生理学机制一直是很有争议的问题。争论的焦点是尿道括约肌的解剖构成、组织形态和生理功能，以及膀胱颈和盆底结构在排尿控制中的作用。早在200年前即有学者描述了尿道横纹括约肌的存在，但此后有学者认为这块肌肉是盆底肌肉的一部分，否认人体有独立的尿道括约肌存在。直到近50年来，多个学科从不同角度的研究极大地丰富了这一领域的知识。胚胎发育学、解剖学、现代影像学、神经生理学、以及临床尿流动力学的研究越来越清楚地揭示了参与排尿控制的解剖结构和这些结构发挥作用的确切机制。这些新的认识改进了泌尿科医生对尿失禁和排尿障碍等问题的理解，也将有助于提高外科治疗的疗效和避免并发症的发生。 ? 　一般认为，尿道括约肌可以分为横纹肌括约肌(rhabdosphincter外括约肌)和平滑肌括约肌(1essosphincter内括约肌)。也有一些学者认为尿道的固有膜和盆底结构，甚至膀胱三角区和膀胱逼尿肌也参与构成尿道括约肌。经验表明，了解一个器官或系统的解剖和功能的有效方法是完整地了解它的胚胎发育过程、组织形态学、神经支配和生理学特点、以及它和周围结构的关系。本文将综述这些研究进展，从而获得尿道括约肌结构和生理功能的清晰概念。 尿道括约肌的胚胎发育、组织分化和发育 ??? 　象其他的器官一样，尿道括约肌也有一个在胚胎发育期逐渐成型的过程。泄殖腔和下尿路的组织胚胎学研究发现，横纹肌括约肌最早在胚胎12-15mmCRL(第五周)时，以未分化的间叶细胞致密斑的形式出现在尿道的两侧。耻骨直肠肌随着缸管膜的开通出现于20-30mmCRL(7th—8thweek)的胚胎。到胚胎31-45 mm时，?the puborectali，?1evator ani，?and bullbocavernosus muscles已经发育出分化好的横纹肌细胞，而尿道周围的肌性细胞仍保持未分化状态。但这个尿道腹侧的间叶细胞致密斑与膀胱颈附近的耻骨直肠肌关系密切并呈攀状向远端延伸，呈现为成对的未分化细胞致密斑存在于尿道两侧。胚胎发育至50mmCRL阶段，尿道横纹括约肌始基(sphincter urethrae primordium)：尿道侧腹部的一个浅弓状结构开始形成。该始基从尿生殖隔向上延伸至膀胱尿道移行处。这是一个由单个核细胞组成的致密体。到60 mm阶段(10th-1lth week)，增厚的间叶细胞层在尿道两侧向尾部延伸至苗勒氏管并完全包绕尿道。至65-mm阶段(11th—12th week)，这些肌肉细胞的横纹清晰可见，整块括约肌呈倒U型结构包绕尿道，并与盆底肌肉有清晰的分隔。尿道平滑肌的分化开始于胚胎的第9至第11周。在这一阶段，尿道平滑肌的始基出现在尿道腔与发育中的横纹肌之间。到了15周，在横纹肌继续变厚的同时，平滑肌也在膀胱颈处变厚形成尿道肌性结构的内层。一些学者从这些观察推测，尿道括约肌是由尿道中心的平滑肌和外层的横纹肌组成的功能单位。到115—mm(15th—16th weeks)阶段，??增后的横纹肌在尿生殖隔水平完全包绕尿道。然而，这些横纹肌细胞与盆底其他的横纹肌相比，其直径明显地细小。De Leval认为，尿道横纹肌这种明显区别于其他横纹肌和平滑肌的特点提示，这是一种为完成特殊功能而发育的括约肌，可能与肌纤维的快收缩类型和慢收缩类型有关。 ??? 　研究显示，尿道横纹肌括约肌在胚胎发育阶段以及出生后的第一年会发生一系列的大体形态和分子表型的转变。这种转变被认为是机体为了适应出生之后的功能需要而发生的。一些作者发现，在出生之后尿道后壁的横纹肌括约肌便不再存在，因此，尿道外括约肌便呈现为一个马蹄形。Kokoua比较胚胎期、婴儿期和成年期的尿道结构和形态的差异，他们注意到，胚胎在40周时在男性的膜部尿道和女性的尿道中段横纹肌纤维完全地包绕尿道，并在后壁形成一个“尾巴”样的结构，这一结构向后与会阴体结合。在出生后的3到4个月，在尿道球腺水平该尾巴样结构消失。横纹肌变成马蹄铁形状。其两个分支向后包绕尿道球腺。尿道横纹肌在胚胎期仅仅含有少量散在的肌纤维，而在婴幼儿则发育得很好。 ??? 　也有些学者认为上述形态学的变化并不存在。Ludwikowski观察了31个女性和31个男性(从妊娠9周到新生儿)的盆腔塑料包埋、azure II／methylene blue/basic fuchsin染色的切片，观察的范围是从膀胱颈到会阴。通过计算机程序的三维重建，他们发现无论男性或女性，在大于10周的胚胎，外括约肌均呈Q型。Borirakchnayavat发现在Fisher 344大鼠，出现在未分化的间叶细胞的第一个标志是。平滑肌细胞肌动蛋白。此时并无横纹肌的表型，尽管这是典型的外括约肌所在的解剖部位。