大叶性肺炎分析.pptVIP

梁超 苏兵兵 陈鑫 黄莉 医心医意队 病人就诊（场景模拟） 医生——黄莉 病人——梁超 家属——陈鑫 演讲——苏兵兵 * 病例题 一男青年，3天前因淋雨而突起畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。X线检查：右肺下叶呈弥漫性致密阴影。 试问：（1）本例最可能的诊断是什么？为什么? (2)本例正处于该病哪一期？该期肺内病理组织学改变如 何？ （3）其结局可能会怎样？ 临床表现 （一）症状 青壮年多见，常有受凉、劳累、淋雨、酗酒等诱因。起病多急骤。 呈急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 其他：前身乏力、酸痛、食欲减退等消化系统症状、口唇和鼻周有疱疹。 重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围循环衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。 病因和诱因 诱因:机体受寒、醉酒、过度疲劳、感冒、全身麻醉手术后、镇静过量时，呼吸道防御功能减弱，细菌易侵入肺泡而发病。 病因:肺炎链球菌该菌的致病力是高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用 （二）体征（主要为肺部体征） 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 辅助检查 1.血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 2.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。在实变阴影中可见支气管充气征。 3.痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 4.痰培养及血培养：可以确定病原体 5.血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原）。 病例题 一男青年，3天前因淋雨而突起畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。X线检查：右肺下叶呈弥漫性致密阴影。 试问：（1）本例最可能的诊断是什么？为什么? (2)本例正处于该病哪一期？该期肺内病理组织学改变如何？ （3）其结局可能会怎样？ 大叶性肺炎 概念 大叶性肺炎，又名肺炎球菌肺炎，主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变常累及肺大叶的全部或大部分。好发于青壮年男性和冬春季节。 病理变化 大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的急性纤维素性炎。 常发生于单侧肺，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。 典型的自然发展过程大致可分为以下四期：①充血水肿期；②红色肝样变期；③灰色肝样变期；④溶解消散期。 （1）充血水肿期（第1-2天） 肉眼观：病变肺叶充血肿胀，呈暗红色。 镜下见：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内浆液性渗出物，其内混有少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。 临床病理联系 毒血症:寒战、高热和末梢血白细胞增高 听诊：可闻及湿性啰音 X线检查：肺内片状模糊阴影 渗出液中可检出肺炎链球菌 （2）红色肝样变期（第3-4天） 肉眼观:病变肺叶充血肿胀，暗红色，质地变实，切面灰红色，似肝脏外观，故称红色肝样变期。 镜下见:肺泡壁内毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满纤维素和大量红细胞，其间杂有少量中性粒细胞和巨噬细胞。纤维素丝连接成网，并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相互连接。 临床病理联系 紫绀：动脉血氧分压降低所致 铁锈色痰：红细胞崩解产生的含铁血黄素随痰液咳出 胸痛：病变波及胸膜所致 X线检查：肺内大片实变阴影 渗出液中可检出肺炎链球菌 （3）灰色肝样变期（第5-6天） 肉眼观：肺叶仍肿胀，但充血消退呈灰白色，质实如肝，故称灰色肝样变期。 镜下见：肺泡腔内渗出的纤维素增多，纤维素网相互连接的现象更为多见。纤维素网中有大量中性粒细胞，因肺泡壁毛细血管受压，肺泡腔内几乎很少见到红细胞。 临床病理联系 咳痰：黏液脓性痰 缺氧症状较红色肝样变期减轻，充气量及血流量均显著减少，血氧含量不足反而减轻。 X线检查：肺内大片致密阴影 渗出液中不易检出肺炎链球菌，因被中性粒细胞及特异性抗体杀灭 （4）溶解消散期(一周左右) 中性粒细胞变性坏死→释放蛋白水解酶将纤维素溶解→由淋巴管吸收或经气道咳出 肉眼：肺内实变病灶消失，肺组织质地变软 镜下：肺泡腔内渗出物逐渐减少、消失 临床病理联系 X线检查：实变灶消散，肺阴影消失 体温下降，症状和体征减轻、消失肺组织的结构和功能恢复正常 空气支气管征：当实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比，在实变区中可见到含气的支气管分支影，称为支气管气像或空气支气管征。 病例题 一男青年，3天前因淋雨而突起畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。X线检查：右肺下叶呈弥漫性致密阴影。 试问：（1）本例最可能的诊断是什么？为什么?