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医保知识培训 赵洪光 一、基本医疗保险的原则 1、与社会主义初级阶段相适应。 2、资金多方筹集，用人单位、个人共同交费。 3、个人账户与集体账户相结合。 4、区域管理，统筹基金坚持“以收定支、收 支平衡、略有结余，效益与公平相统一”的原则。 5、低水平、广覆盖。重住院、轻预防。 二、医保药品分类 甲类：在职的统筹支付85%，个人支付15%。 退休的统筹支付90%，个人支付10%。 乙类：先由个人支付一定比例，然后再由统筹基金和个人按比例支付。 不在药品目录的完全由个人支付。 原则是从低档开始。先甲类后乙类，先口服后注射。 1、复合制剂及含药大输液 未列入药品目录，属于非医保支付范围。如“溴已新氯化钠、格拉司琼氯化钠”等等。院里规定：对医保患者停止使用复合制剂，违规开具者处以二倍罚款，药局违规投药处以二倍罚款。 2、限制性用药（见表） 此表是几次铁岭检查使用频率较多的品种，有的限制性用药未列入。关于限制性用药，在医保药品目录书中都有详细记载，按要求执行。严格掌握用药指征。 另外，就是超医嘱用药情况，药量与住院天数相符，治愈的不能带药，慢性病可带一周药,抗菌素不能带。 三、医保不支付的情况 1、未列入《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费。 2、未列入《辽宁省基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项目目录》的服务费用。 3、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。 4、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。 5、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外）发生的医疗费用。 6、实行美容、减肥、增高或者先天性残疾进行矫正治疗的费用。 7、医疗事故所发生的费用。 8、交通肇事的医疗费用。 9、在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。 四、医保结算的种类有哪些 采用以人均次定额结算为主，辅以单病种定额和按服务项目结算的复合式结算方式。 人均次定额结算和单病种定额结算的，统筹支付在定额50%以上全额支付，50%以下按项目结算。 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标准结算。 五、我院网络结算由哪几种 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心） 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体） 铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 3、沈阳市城镇职工医疗保险 4、沈阳市城镇居民医疗保险 5、调兵山市农合 六、各医保种类所采用的结算方式 集团公司医保——项目结算（过渡期） 调兵山市医保——人均次定额 单病种定额 项目结算 沈阳市职工医保—人均次定额 单病种定额 沈阳市居民医保—人均次定额 单病种定额 调兵山农合———分段结算（0—1000为25%、1000—10000为35%、10000以上为30%） 单病种实行转诊，恶性肿瘤和肝炎报销提高10%。 七、各医保单病种及项目结算情况 1、调兵山市医保： 项目结算10种、单病种27种疾病及定额标准已下发，其他为人均次结算标准3500元；起付标准总院首次500元、之后300元，分院首次300元、之后100元. 2、沈阳市城镇职工医保： 单病种55种疾病定额标准已下发，其他为人均定额结算，统筹支付标准职工3600元，个人承担比例在职12%退休9%。 起付标准职工500元，居民400元；多次住院的起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。 因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核住院不设起付标准。 首次因恶性肿瘤住院交纳起付标准，第二次起不设起付标准。 3.沈阳市城镇居民医疗保险 单病种44种疾病，定额标准已下发， 包括新增的20种。 起付标准 成人400元、18岁以下200元。 统筹支付70%、个人支付30% 人均次定额1800元。 急诊抢救死亡发生的费用，统筹支付50%，最高支付1000元。 八、关于调兵山农合的几点要求 1、年均费用要求4800元，我院去年5900元，超1100元；比铁岭市中心医院高近1000元。原则是控制医疗费用增长，减轻农民负担。 2、农合药品目录基本上执行医疗保险药品目录。 3、规定的单病种有： 子宫肌瘤切除术限价4200元，补偿1700元。 单纯性单侧甲状腺瘤切除术限价2500元，补偿1400元。 病理性剖宫产限价2700