心力衰竭与血流动力学讲义.pptVIP

心力衰竭临床问题，兼谈血流动力学变化与药物选择 郑州大学第一附属医院心内科 张菲斐 为什么要重视血流动力学？ 心力衰竭的实质就是血流动力学紊乱； 不同类型心衰血流动力学变化不同； 心衰急性和慢性阶段血流动力学特点也不相同； 血流动力学的简单含义就是前、后负荷，或心脏充盈压及外周阻力、心排量； 把握心衰血流动力学特点是正确选择药物及其他措施的关键。 心力衰竭类型 EF降低心衰（EFrHF） EF保留心衰（EFpHF） 急性失代偿心衰（ADHF） 正常的血流动力学意味着心脏： 前后负荷正常； 解剖结构正常； 供血系统（冠脉）正常； 电生理活动正常； 机械活动正常； 正常的心功能决定于下列因素： 正常的前后负荷 正常的心肌舒缩功能 正常的冠状动脉循环 正常的瓣膜启闭功能 正常的心包结构 正常的心率、节律 心房心室顺序收缩 左右心室同步收缩 关于心衰的定义和诊断 心力衰竭是一种临床综合征，任何原因使心脏结构或功能受损而致心室充盈或排血异常。 心衰的诊断依靠临床表现（症状及体征），并不存在单一的心衰确诊方法。 虽然绝大多数心衰原因是左室心肌受损，但心包、瓣膜、大血管异常同样会出现心衰的临床表现； 不能把心力衰竭简单等同于心肌病或左室功能障碍。 名称解释 EFrHF：表示左室扩大及收缩功能降低，绝大多数合并舒张功能障碍，是抗重构对象； EFpHF：表示左室内径正常、舒张功能障碍，收缩功能是否绝对正常存在争议，无抗重构证据； 扩张型心肌病：专指病因为特发性、家族性、心肌炎、酒精性、药物性、代谢性； 缺血型心肌病：因冠脉病变所致的扩张型心肌病； 非缺血型心肌病：因高血压、心脏瓣膜病所致的扩张型心肌病。 心力衰竭的阶段或分期 心力衰竭是各种心血管疾病最后阶段（心血管疾病的最后堡垒） 各种心血管疾病都可看做是心力衰竭的不同阶段 防治各种心血管疾病（甚至控制各种危险因素）最终目的都是为了避免进展到心力衰竭 心衰的分期系统 阶段A：前心衰阶段（有危险因素，无结构异常、无心衰）； 阶段B ：前临床心衰阶段（有危险因素、有结构异常、无心衰）； 阶段C：临床心衰阶段 （有危险因素、有结构异常、有心衰临床表现）； 阶段D：难治性终末期心衰 阶段A（有危险因素，无结构异常、无心衰） 发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等） 干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。 阶段B （有危险因素、有结构异常、无心衰） 发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、EF值减低或舒张功能不全） 干预措施：A 期所有措施，合适人群应用ACEI/ARB、?受体阻滞剂。 阶段C：（有危险因素、有结构异常、有心衰） 临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常+既往或目前有心力衰竭症状。 干预措施：A、B两期所有措施；无禁忌症全部使用ACEI、 ?受体阻滞剂；存在液体潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。 阶段D：难治性终末期心衰 心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、低钠)，需多次和延长住院接受强化治疗。 干预措施： A、B、C期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。 分期系统与NYHA心功能分级的关系 四期分期系统相对稳定，如有心衰临床表现的阶段C病人，其NYHA可在I到IV级间变化，但不可能属于阶段B。因此，即使患者处于NYHA I级，阶段C的推荐治疗仍然适用。 心力衰竭基本病因 直接心肌受损； 心室负荷过重； 心室充盈受限 正常心肌组织切片 局灶、间质性心肌炎 局灶、实质+间质 EFrHF为什么要抗重构治疗 左室重构的根本原因是：心排量降低 神经体液激活：交感、RAS、精氨酸加压素 后果：外周阻力增高、液体潴留、心肌坏死、心腔进一步扩大； 抗重构药物：?受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂； 抗重构治疗必须在增加心排量、减轻液体潴留的基础上进行：正性肌力药、利尿剂。 神经体液激活的后果 持续心肌损害及心电紊乱 血管阻力增加 肾功能异常 肌肉萎缩 骨髓造血异常 肺功能异常 肝功能异常 左室重构 心肌梗死后心室重构 EFrHF抗重构具体措施 抗重构三大类药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 ACEI/ARB与β受体阻滞剂：