心衰病理生理讲义.pptVIP

A.压力负荷过度:射血阻力↑ B.容量负荷过度: 舒张末期容积↑  （一）感染 发热→交感兴奋→血管收缩→心脏负荷↑ 发热→代谢率↑→心率↑→心肌耗氧量↑，舒张期缩短 内外毒素损伤心肌，抑制心肌收缩 呼吸道感染加重右心负荷，影响心肌供血供氧 血流速度加快,回心血量增加 （二）电解质及酸碱平衡紊乱 酸中毒 H+竞争抑制Ca与肌钙蛋白的结合；抑制Ca内流与肌浆网Ca释放 H+抑制肌球蛋白头部ATP酶活性 毛细血管括约肌松弛，动脉端扩张，灌多流少，心输出量减少 高钾血症 收缩性下降：抑制心肌动作电位复极2期Ca内流 心肌传导性降低 自律性下降 （五）其他 治疗措施不当 劳累 紧张 激动 老龄 肥胖 (一) 低排出量综合征 泵功能下降 心输出量及心指数下降 2) 收缩和舒张能力下降 3) 心室舒张末期压和心室舒张末期容积增大 4) 心率加快 2.血压下降 3.血流重分配 4.外周血管和组织的适应性改变 端坐呼吸 患者在平卧位时呼吸困难加重,使其被迫采取半坐卧位或者坐位以缓解呼吸困难. . 端坐呼吸机制 端坐时部分血液因重力转移到躯干下半部，使肺淤血减轻 端坐时膈肌位置相对下移→胸腔容积↑→肺活量↑ 平卧时身体下半部的水肿液吸收入血多，而端坐位时可减少水肿液的吸收→肺淤血减轻 夜间阵发性呼吸困难 是左心衰的典型表现（特征性表现） 机制 回心血量↑，肺淤血加重 体静脉压↓,水肿液吸收入血增加 平卧时膈肌上升，胸腔容积减少，肺容积减少 夜间迷走神经兴奋性↑，支气管收缩，气道阻力增加 熟睡后中枢神经敏感度↓ 防治基本病因，消除诱因 改善心脏泵血功能 减轻心脏前、后负荷 改善舒缩功能 改善能量代谢 针对心肌重建 心脏移植 心衰患者的麻醉处理 麻醉选择的原则 止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量 麻醉和围手术期管理一般原则 及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力 避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHg 保持血压平稳，避免显著的升高或下降 加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 维持心肌氧供平衡要求 I. 血压升或降,不应超过术前的20％ II. 平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHg III. MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1 IV. 维持收缩压在90mmHg以上 V. 尤其应避免在心率增快的同时血压下降 使用吸入麻醉剂 Class Ⅱa（建议-can be beneficial）Level B 对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。 麻醉前准备 1、术前积极强心、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压 2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾＞4mmol／L 3、术前用药应在手术室必要的监测下给予 4麻醉前准备好可能用到的设备和药物 麻醉前准备--心血管用药 β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人。 对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联合应用则可取得良好的治疗效果。 β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地平和尼卡地平合用。 麻醉前准备--心血管用药 抗高血压药 目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。 如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体阻滞剂。 术前均不必停药，用药至术日晨。 麻醉前准备--心血管用药 洋地黄类药 主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。 目前主要用地高辛，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。 麻醉前准备--心血管用药 利尿药 主要用于心功能不全和高血压病人。 会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。 术前应注意补钾使血钾3，5mmol/L。 如长时间利尿应与保钾利尿药合用。 利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正。 麻醉前准备--麻醉前用药 主要目的是消除病人紧张和焦虑 镇静催眠药：咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。 抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。 中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心